Психологические механизмы психотерапии:
смысл, как общее поле значений

Елена Пуртова

(Фрагмент статьи, напечатанной в
«Журнале практического психолога», № 5-6, 1999г.)

 

Увеличение числа психологов, занимающихся психотерапевтической практикой, повышает актуальность психологических исследований психотерапевтических процессов. В зарубежной психологии такие работы проводятся более сорока лет, но насколько «переводимы» полученные там результаты в теорию и практику отечественной психологии? Для того, чтобы понять это, попробуем ответить на следующие два вопроса:

1. Существуют ли общие для различных теоретических ориентаций механизмы психотерапии?
2. Как можно соотнести их понимание со сложившимся  категориальным строем отечественной психологии?

 

Зарубежные исследования психотерапии начались с вопроса о ее эффективности. Первое возражение против результативности психотерапии было высказано в 1952г. Г. Айзенком (Eysenk H., 1952). Он проанализировал пять исследований эффективности психоанализа и девятнадцать исследований других видов психотерапии и сделал вывод, что в результате были вылечены только 44% аналитических пациентов  и 64% пациентов, прошедших психотерапию других ориентаций, в то время как 66% пациентов выздоровели, не получая психотерапевтического лечения вовсе. В результате Г.Айзенк заключил, что психоанализ в частности и вся и вся психотерапия в целом не делают ничего такого, что не могло бы  случиться безо всякой психотерапии.

Эта работа поставила вопрос об определении критериев эффективности психотерапии. Один из аргументов, оспаривающий выводы Г.Айзенка, состоял в том. Что он учитывал только изменения в поведении и игнорировал личностные изменения.  С учетом только этого факта данные выглядят совсем по-другому: хотя 30 % невротиков вылечиваются спонтанно, без получения психотерапии, выздоровлений происходит благодаря психотерапевтическому вмешательству (BerginA., 1971).

Количественные данные об эффективности психотерапии в разных исследованиях различаются, так как предмет их очень изменчив – пациент, терапевт или природа расстройства.  Субъективные сообщения терапевтов и пациентов могут представлять ценность, но их нельзя рассматривать как объективное доказательство эффективности. Психотерапевты всегда заинтересованы в подтверждении полезности своих усилий, а оценки пациентов показывают их подверженность так называемому «hello-good bay» эффекту: когда клиент приветствует терапевта в начале лечения, он стремится преувеличить свои проблемы, чтобы убедить терапевта в том, что они действительно нуждается в помощи. Когда клиент прощается с терапевтом в конце лечения, он преувеличивает улучшение своего состояния, чтобы выразить благодарность терапевту и убедить себя в том, что  его время и деньги не были потрачены  зря. Объективные улучшения (исчезновение симптомов, изменение межличностных взаимоотношений, социального статуса клиента и пр.) являются более надежными критериями изменений, но их трудно отслеживать достаточно длительное время.

Попытки исследователей определить эффективность психотерапии, как правило, сводились к поиску ответа на следующие два вопроса: действенна ли психотерапия, и какой вид психотерапии более эффективен? Наиболее известна работа М. Смит и Дж. Глас (SmithM., Glass. G, Miller T.,1980), она была просто беспрецедентной по масштабу. Авторы отобрали и проанализировали около 400 исследований психотерапии, которые охватывали 25 тысяч человек, прошедших психотерапию, и столько же – в контрольной группе. Статистический анализ, проведенный по 833 замерам, показал, что терапевтическая группа была успешнее контрольной на 75%.

Авторы сравнивали также эффективность разных психотерапевтических школ и обнаружили, что, несмотря на значимость теоретических различий между терапевтическими школами, нет существенной разницы их эффективности. Проделанный анализ дает возможность предположить только то, что для определенного типа личности с определенными расстройствами некоторые виды терапии могут быть более эффективны, чем другие.

Мета-анализ М.Смит и Дж. Глас вывел проблематику эффективности психотерапии на новый уровень осмысления: необходимо было развести две принципиальные вещи – исследование результата и самого психотерапевтического процесса. Именно исследованию  результата были посвящены приведенные выше работы; они так или иначе пытались ответить на вопрос, какая психотерапия каким клиентам с какими расстройствами может быть полезной.  Поскольку различные школы психотерапии имеют свои собственные критерии для определения улучшений и невозможно сформулировать единые нормы оценки и сравнения результатов, Г. Страпп и его коллеги предложили принцип соответствия проблемы, терапии и результата самой теории научного исследования (StruppH., SchachtT., Henry W.,1988).

Наиболее интересным представляется вопрос об исследовании самого психотерапевтического процесса: каким образом психотерапевт производит результативные изменения в клиенте? Само появление этого вопроса было очень важным, так как целый ряд исследований   подтвердили, что опытные терапевты с самыми различными ориентациями одинаково эффективно работают со своими клиентами (Garfield S., Bergin A., 1978). Более того, в одном из исследований студентам, искавшим психотерапевта, предлагалась помощь профессиональных психотерапевтов (психологов и психиатров) и обычных профессоров колледжа, способных строить поддерживающие взаимоотношения. В итоге и те и другие студенты оказали одинаковый уровень продвижения  в решении своих проблем  (Strupp H., Hadley S.,1979).Эти результаты показывают, что факторы, общие для различных психотерапевтических школ, более значимы в достижении изменений, чем специфические процедуры психотерапии.

В определении неспецифических факторов не существует единого мнения, и исследователи предлагают разные их перечни. Многие обращают внимание на специфические факторы клиентов (мотивация, сила Эго) и факторы терапевтов – доверие, искренность, теплота, принятие (Fabrikant B.,1984), эмпатия, способность к поддержке (Rubin Z., McNeil D.,1985). Наряду с этими факторами особое значение придается ожиданию помощи и улучшений, которые создают у клиента веру в способность изменять свое поведение(Price R., 1982, Gross R., 1987).

Наиболее развернутые списки включают в себя три группы факторов:

1. Эмоциональные (характеристики рабочего альянса в психотерапии):

• Межличностные отношения теплоты и доверия
• Утешение и поддержка
• Десенсибилизация

2. Когнитивные (изменение неадаптивных представлений клиента о себе и о мире): понимание, инсайт
3. Поведенческие (развитие навыков социального поведения во взаимодействии с терапевтом): подкрепление адаптивных реакций (Price R., Atkinson R.,1983).

Несмотря на то, что некоторые факторы кажутся специфическими для той или иной ориентации и, вероятно,  удельный вес  их может  быть различным в разных типах лечения, но они участвуют в любом психотерапевтическом процессе. Например, феномен десенсибилизации не является свойственным только бихевиоральной терапии, так как создается самой принимающей атмосферой терапевтической сессии. Обсуждение клиентом тревожащих его проблем в безопасной обстановке терапевтического приема снижает травматичность. Возможность произнести вслух то, что мучает, позволяет переоценить ситуацию, сделать ее видение более реалистичным и объективным. С другой стороны, повторяемое обсуждение травмирующего опыта в безопасной терапевтической ситуации может постепенно приглушить тревожные ассоциации с этими событиями.

Однако, выделение общих факторов не достаточно для понимания самих механизмов психотерапевтического процесса. Существование общих факторов только подтверждает общность этих механизмов для любой психотерапии. Поэтому очень важны те немногие работы, которые посвящены изучению психологических механизмов психоаналитического процесса, поскольку  их результаты могут быть распространены на другие виды психотерапии.  В первую очередь, это исследования К. Леви-Сторсса (Леви-СтроссК., 1985) и Ж.Лакана (Лакан Ж., 1995). Остановимся на них подробнее.

В работах этих авторов психоаналитический процесс рассматривается как частный случай процесса смыслоизменения, который аналогичен процессу переживания и осмысления психотравмирующих событий. То есть психоанализ – это процесс, который реконструирует  искаженные ранними детскими переживаниями смыслы сознания. К.Леви-Стросс и Ж.Лакан сходным образом описывают этот процесс двойного смещения смыслов, который в психотерапии производится посредством символизации переживаний.

К. Леви-Стросс называет этот механизм действенностью символики: преобразование смысловых структур «достигается с помощью мифа,  переживаемого больным, который он либо получает извне, либо строит его сам, причем структура этого мифа на уровне неосознаваемых психических процессов должна быть аналогична той органической структуре, появление которой на уровне телесном должно быть вызвано с помощью мифа. Эффективность символики  как раз и состоит в этой «индукционной способности», которой обладают по отношению друг к другу формально гомогенные структуры, построенные на разном материале и разных уровнях живого: на уровне органических процессов, неосознаваемых психических процессов и сознательного мышления» (Леви-Стросс К., 1985; с.179).

Структурирование индивидуального опыта является , по К. Леви-Строссу, основной функцией бессознательного. И она аналогично осуществляется как в процессе лечения, так и в процессе заболевания. Симптом возникает для больного, возвращает первоначальный смысл этому переживанию, которое не могло быть сознательно принято ранее. То есть психоанализ предоставляет «язык, с помощью которого можно дать приемлемое выражение явлениям, которые по существу своему стали непонятны ни социальной группе, ни больному, ни целителю» (Леви-Стросс К., 1985; с.164).

Таким образом, бессознательное для К.Леви-Стросса – это «индивидуальный словарь, в котором каждый  из нас записывает лексику истории своей индивидуальности,  и… бессознательное, организуя этот словарь по своим законам, придает ему значение и делает его языком,  понятным нам самим и другим людям (причем лишь в той мере, в какой он организован по законам бессознательного)». (Леви-Стросс К., 1985; с181).

Подобным же образом рассматривает  бессознательное и закономерности психоаналитического процесса Ж. Лакан: «Симптом целиком разрешается в анализе языка, потому что и сам он структурирован как язык, … он, другими словами, и есть язык, речь которого должна быть освобождена» (Ж.Лакан., 1995; с.39) Намеренное использование психоаналитиком языковых  символов позволяет клиенту избавиться от телесной символизации переживаний: «Подобно отрицанию, которое удвоением аннулируется, метафоры эти теряют свой метафорический смысл», то есть психоаналитик «работает в собственной сфере метафоры, которая есть лишь синоним включенного в механизм симптома символического смещения» (Ж.Лакан., 1995;с.30).

Лакановское описание психоаналитического процесса трансформации смыслов аналогично механизму действенности символики у К. Леви-Стросса: «символ … вытеснен в бессознательное… И поэтому чтобы стать в субъекте действенным, ему достаточно быть услышанным, ибо действие его протекает в субъекте безотчетно, что мы и признаем в повседневной практике, объясняя многие реакции субъектов – как нормальных, так и невротиков – их откликом на  символический смысл действия, отношения или объекта. Следовательно, нет никакого сомнения, что аналитик может пользоваться властью символа, точно рассчитанным образом вводя его в семантические резонансы своих замечаний» (Лакан Ж., 1995; с.64)

Безусловно, работы Ж. Лакана были инициированы наблюдением З. Фрейда о том, что невротические симптомы обладают смыслом, который может быть расшифрован в анализе. Например, комок в горле клиента может означать невыплаканные когда-то слезы, а приступы удушья – невозможность дышать  атмосферой своей семьи. Сходным образом могут быть проанализированы и другие проявления бессознательного – сновидения и ошибочные действия. То есть все манифестации бессознательного рассматриваются З. Фрейдом как утраченные вследствие работы цензурных механизмов смыслы сознания. Ж.Лакан продолжает эту линию работ З.Фрейда и представляет бессознательное как главу индивидуальной истории, которая подверглась цензуре и отмечена пробелом или обманом. Но истина, по мнении. Ж.Лакана, восстановима, так как она записана:

в теле, где симптом расшифровывается как надпись, которая, будучи однажды прочитана, может быть уничтожена;
в воспоминаниях детства;
в содержании и особенностях словарного запаса, стиля жизни и характера;
в мифологизированной истории жизни
в сохраняющихся следах искажений, вызванных необходимостью согласовать фальсифицированные «главы истории» с другими, смысл которых восстанавливается в результате интерпретации.

Таким образом, работы К. Леви-Стросса и Ж..Лакана представляют психоаналитический процесс как трансформацию искаженных смыслов сознания.
Понимание психоанализа в традициях семиотического подхода является достаточно распространенным в настоящее время (см. Зинченко В.П., Мамардашвили М.К., 1979; Тхостов а.Ш., 1993; Цапкин в.Н. , 1994). Ч. Райкрофт, автор «Критического словаря психоанализа» (Райкрофт Ч., 1995) приводит мнение ряда исследователей о том, что психоанализ (или некоторые его разделы) является в действительности теории смысла.

Описание смысловых процессов в психоанализе обнаруживает существенное сходство с исследованиями смысловой сферы личности в отечественной психологии. Идея двойного смещения смыслов при травматизации и лечении соответствует пониманию отечественными психологами основных функций личностных смыслов – отражающей и регулирующей (Леонтьев А.Н., 1975; Бассин Ф.В., 1973; Леонтьев Д.А. , 1988). Описание К.Леви-Строссом символизации переживаний в соотнесении различных его уровней напоминает работы Б.С. Братуся: «Смысловые образования рождаются в сложных многогранных соотношениях меньшего и большего, целостных ситуаций, актов поведения с более широким для них контекстом жизни. Соответственно этому и осознание смысловых образований – это всегда процесс определенного внутреннего соотношения» (Братусь Б.С., 1981; с.49). В отличие от работ З.Фрейда, К.Леви-Стросс и Ж.Лакан рассматривают не открытия смысла, а их изменение, так как сознание всегда стремится наделять смыслом нерациональные бессознательные проявления. Эту тенденцию сознания отмечают и отечественные психологи: Ф.В. Бассин называет ее «знаком смысла» (см. Файвишевский В.А., 1994), а В.М. Розин подчеркивает важность не столько осознавания самого  по себе, сколько переосознания и переосмысления проявлений бессознательного: «Осознание таких ситуаций – всего лишь одна из возможных реконструкций и интерпретаций; пожалуй, более важно, как эти ситуации представлены, позволяет ли их описание переосмыслить поведение и установки клиента» (Розин В.М., 1995, с.55).

Итак, проанализированные здесь работы позволяют утверждать, что психологический механизм действия психотерапии может быть описан как развитие/создание процессов намеренного смыслообразования, а общие факторы психотерапии являются   частными  случаями таких  процессов, описанных для различных психических структур: когнитивных, эмоциональных, поведенческих.

Такое представление о внутреннем содержании психотерапевтического процесса соответствует тому, что  Б.В. Зейгарник называла развитиемопосредования – то есть такого свойства личности, которое является результатом процессов саморегуляции и придает устойчивость. Это именно тот необходимый результат любой психотерапии, который должен позволить клиенту в дальнейшем справляться с жизненными трудностями самостоятельно.

Положение о том, что действие психотерапии основано на развитии процессов намеренного смыслообразования, соответствует как традициям деятельностного подхода, так и основным теоретическим подходам зарубежной психотерапии. Начиная с работ З. Фрейда, проблемы клиентов рассматривались под углом зрения не причины, а цели и смысла. Эта идея была подхвачена  А.Адлером и К.Юнгом, которые усилили  в своих работах значение вопроса «зачем, ради чего?». Основным он является  и для логотерапии В.Франкла. Ценность этой точки зрения для успешной терапии бесспорна и в настоящее время (Witehorn J, 1994).

Теперь рассмотрим подробнее выделенные ранее неспецифические факторы психотерапии как частные случаи преобразования смыслов.

Пожалуй, наиболее очевидным является понимание связи переосмысления с инсайтами. Напомним, что и В. Франкл описывал открытие смыслов подобным образом. Инсайты как неспецифические факторы психотерапии – это некоторое осознание, осуществляемое посредством изменения смысла объектов, явлений действительности (или усмотрение нового смысла в привычном их видении). Такое изменение смысла происходит в результате соотнесения объектов, явлений действительности с мотивами более общей деятельности. То есть именно инсайты возникают при соотнесении переживаний клиента с более общим мотивационным контекстом.

Таким более широким контекстом в психотерапии являются история жизни клиента и психотерапевтический миф. Действительно, тревожащие клиента проблемы вплетаются психоаналитиком в личную историю жизни клиента, системным семейным терапевтом или психодраматистом – в историю семьи или рода пациента, юнгианским аналитиком – в историю архетипов культуры, практиком нейро-лингвистического программирования – в контекст ресурсных состояний и т.д.  Однако везде общим моментом является построение аналогий с различными уровнями жизни клиента, и в таком сопоставлении их проблемы вступают в новые связи, обнаруживают неизвестные ранее аспекты и приобретают иной смысл для клиента. Эту готовность терапевтов к построению аналогий, к переводу значений  с уровня на  уровень отражают, на мой взгляд, свойственные отечественным практикам слова-паразиты «как бы» и «на самом деле».

С другой стороны, вне зависимости от теоретической ориентации терапевта, действует и психотерапевтический миф в том его понимании, как он описан К.Леви-Строссом и М.М. Огинской, М.В. Розиным  (Огинская М.М., Розин М.В. ,1991): любая терапевтическая система имеет более или менее разработанную теоретическую модель человека, его проблем и способов лечения. Психотерапевт транслирует клиенту это специфическое мировоззрение- терапевтический миф, который, став частью сознания клиента, организует его представления о себе и о мире. Поэтому не так важна теоретическая ориентация терапевта, как объяснение травмирующего переживания и установка на дальнейшие изменения. Страдание и неуверенность в понимании причин и степени серьезности можно облегчить пониманием сущности проблемы и поиском способов ее разрешения. Таким образом, рассмотрение проблем и личной истории клиента под углом зрения определенной терапевтической концепции также создает условие для инсайтов.

Обратимся теперь ко второму неспецифическому фактору терапевтического действия - рабочему альянсу. Межличностные отношения теплоты и доверия, утешение и поддержка, десенсибилизация и ожидание улучшений – все это характеризует психотерапевта гуманистической школы. Для них эти особенности отношения являются нестилевыми, а содержательными. В настоящее время гуманистическая терапия редко практикуется в чистом виде, но ее идеи оказали такое большое влияние  на мировоззренческие установки психотерапевтов, что во многом формируют тот самый терапевтический миф, о котором говорилось выше. Но, пожалуй, еще больше повлияли они на стилевые особенности взаимодействия терапевтов с клиентами, став операциональной частью терапевтической работы. И это свойственно практикам любого направления: понимание и заинтересованное поведение терапевта по отношению к клиенту является обязательным как в психоанализе, так и в бихевиоральной терапии. В учебниках психологии бихевиоральная терапия может выглядеть как совершенно «не личностная» процедура, когда ее описывают  в условно-рефлекторных терминах, но опытные психоаналитически ориентированные терапевты (Sloan R/ at al., 1975).

О роли принятия и эмпатии, их влиянии на самооценку и самовосприятие клиента было написано довольно много. Ведущим механизмом здесь, безусловно, является интериоризация клиентом теплого, доверяющего и принимающего отношения терапевта к нему, перевод этого отношения в самоотношение, в структуру внутреннего диалога. Этот процесс описан в литературе также как принятие установок значимого другого на себя, что является одним из основных психологических механизмов формирования самосознания. Таким образом, действие рабочего альянса обеспечивается изменением смысла эмоциональных аспектов опыта (особенно в отношении к своему Я).

Интересно отметить, что изменение отношения к себе – большее самопонимание, самоуважение, самопринятие – также  создает новый смысловой контекст для восприятия проблемы, способствует ее переосмыслению Складывающаяся на терапевтических сессиях атмосфере доверия и принятия является непосредственным условием передачи клиенту терапевтического мифа, а сам психотерапевт выступает живым его воплощением. И тогда можно говорить также об идентификации с образом психотерапевта как об одном из механизмов терапевтического процесса. Интериоризованный образ психотерапевта является средством для усвоения ценностных ориентаций того или иного терапевтического мифа, а также позволяет освоить практические навыки самоанализа и саморегуляции, что свидетельствует о результативности любой психотерапии.

Таким образом, интериоризация клиентом особых отношений внутри терапевтического процесса, интроецирование образа терапевта в структуру самосознания и изменение смысла эмоциональных аспектов своего Я – еще один психологический механизм терапевтического действия. Однако действие этого механизма может обеспечиваться не только идентификацией с «укрепляющими» образами значимых других, но и разотождествлением  с ослабляющими, обесценивающими и «обезболивающими» образами. Как раз эта сторона развития субъектности ярко представлена в психоанализе и особенно в современном его варианте – теории объектных отношений.  Средством для такого разотождествления является анализ переноса. Такая работа позволяет продемонстрировать клиенту вынесенные им вовне образы значимых других и связанные с ними модели отношений. Экстериоризация этих структур самосознания в процессе психоаналитической терапии дает возможность клиенту исследовать и скорректировать закрепившиеся стереотипы поведения, обусловленные переживаниями ранних детских отношений. Этот механизм действует и в гештальт-терапии, и психосинтезе, когда организуется процесс дифференциации, конфронтации и интеграции различных частей Я, а также в психодраме, когда ее участники разыгрывают внутренний конфликт как межличностный. Аналогичные процедуры существуют и в других видах психотерапии.

Таким образом, вывод интроектов, своеобразное «очищение» Я от тех других, которые являются преградой к самоосуществлению – еще один путь к развитию самодетерминации в психотерапии. Именно так решаются многие проблемы, о которых клиент говорит, что он «не может», его близкие – что он «не хочет», а терапевт – что он «не может хотеть».

Сопоставление и интеграция общепсихологических и терапевтических теорий – взаимообогащающий процесс. С этой точки зрения чрезвычайно интересной представляется работа финского психолога М. Лейман (Leiman M.,1990), посвященная анализу так называемой когнитивно-аналитической терапии. Это интегративная модель краткосрочной терапии, концептуальной основой которой является психоанализ, терапия личностных конструктов Дж. Келли и теория объектных отношений. Особенностью этой модели является использование теории деятельности А.Н. Леонтьева, теории знакового опосредования Л.С. Выготского и идей М.М. Бахтина о диалогической структуре самосознания в понимании основ психотерапевтического процесса. В этом подходе психотерапия понимается как рефлексивная деятельность, разделенная между двумя ее участниками – терапевтом и клиентом и опосредованная особого рода знаками. М. Лейман отмечает, что « теория знакового опосредования создает новые возможности для процессов научения в психотерапии, для переосмысления сложных проблем сознательной и бессознательной жизни и феноменов символического формирования значений… Фокусировка на рефлексивной деятельности и  совместном создании символов может быть полезной для разъяснения не только процессов когнитивно-аналитической терапии, но и других терапевтических моделей» (Leiman M., 1990,с.24).

 

            Итак, анализ зарубежных исследований психотерапии и сопоставление полученных результатов с работами отечественных психологов показывает существование общего теоретического поля для понимания механизмов действия психотерапии - это смысловой  подход к анализу личности, развитый как в психоанализе, так и в культурно-исторической концепции Л.С. Выготского и теории деятельности А.Н. Леонтьева. В соответствии с этим подходом результативность психотерапии обеспечивается развитием процессов намеренного смыслообразования, а неспецифические факторы психотерапии являются частными случаями таких процессов.

Литература:

1. Бассин Ф.В.  К развитию проблемы значения и смысл // Вопросы психологии, 1973,№6
2. Братусь Б.С. К изучению смысловой сферы личности// Вестник МГУ, 1981,№2
3. Зинченко В.П., Мамардашвили М.К. Изучение высших психических функций и эволюция категории бессознательного // Развитие эргономики в системе дизайна. Боржоми, 1979
4. Лакан Ж. Функция и поле речи и языка в психоанализе. Москва, 1995.
5. Лви-Стросс К. структурная антропология, Москва, 1985
6. Леонтьев А.Н. Деятельность. Сознание. Личность. Москва, 1975
7. Леонтьев Д.А. Личностный смысл и трансформация психического образа// Вестник МГУ, 1988,32
8. Огинская М.М., Розин М.В. Мифы психотерапии и их функции //Вопросы психологии, 1991,№4
9. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа. Санкт-Петербург, 1995
10. Розин В.М. Границы психоанализа// Архетип, 1995,№1
11. Тхостов А.Ш. Болезнь как семиотическая проблема/ вестник МГУ, 1993,.№4
12. Файвишевский В.А. Биологически обусловленные бессознательные мотивации  в структуре личности // Бессознательное. Новочеркасск, 1994
13. Цапкин В.Н. Семиотический подход к проблеме бессознательного// Бессознательное, Новочеркасск, 1994
14. Atkinson R. Introduction to psychology. New York, 1983
15. Eysenk H. The effects of psychotherapy: An evaluation //Journal of consulting psychology, 1952.Vol. 16.
16. Bergin A.  The evaluating on the therapeutic outcomes// Handbook of psychotherapy and behavioral change. New York, 1984
17. Fabrikant B.//Encyclopedia of psychology. New York,1984
18. Garfield S., Bergin A. Handbook of   psychotherapy and behavioral change. New York, 1978
19. Gross O. Psychology: The science of mind and behavior. London, 1987.
20. Leiman M. Integrating the Vygotskian theory of sign- mediated activity and the British object relation theory. Joensuu.1990.Vol.20
21. Price R. Principles of psychology. New York, 1982/
22. Rubin Z. Mc.Neil E. Psyhology: Being Human. New York, 1985
23. Sloan R., Staples F., Cristol A., Yorkston N., Whipple K. Psychotherapy versus behavior therapy .Cambridge,1975
24. Smith M., Glass G. Meta-analysis of psychotherapy outcome studies// American Psychologist, 1977. vol.32
25. Smith M., Glass G., Miller T. The benefits of psychotherapy. Baltimore, 1980
26. Strupp H., Hadley S. Specific versus nonspecific factor in psychotherapy: a controlled study of outcome//Archives of General Psychiatry,1979. Vol.36
27. Strupp H., Schacht T., Henry W.  Problem-Treatment-Outcome Congruence: A principle Whose Time has Come// Psychoanalytic process research strategies. Berlin,1988

Witehorn J. The concepts of “meaning” and “cause” in psychodynamics’// American Journal of Psychiatry, 1994. vol.151