Соматизированная тревога: врач или психолог?

Писаренко Н.А.,Гуляева О.Ю.

Тревога как локальная жалоба встречается сплошь и рядом в обращениях пациентов, при этом тревожные состояния часто сочетаются с разного рода соматическим дискомфортом. Чаще в этих жалобах проглядывает не конкретный органический симптом или синдром; они выглядят мозаичными и мерцающими. Можно сказать, что при постоянных и настойчивых жалобах пациента у аналитика не всегда вырисовывается стройная логическая картина болезни.

Гораздо проще иметь дело с различными формами явной соматизированной тревоги, например, с вариантами так называемого  кардионевроза. В этих случаях пациент отчетливо формулирует как саму жалобу, так и сопутствующий болезни эмоциональный фон; для него очевидна связь между телесным дискомфортом и душевным состоянием (например, «у меня разбито сердце, я ранен и умираю, у меня болит душа итп»). В этом смысле можно говорить об относительной сохранности символической функции, позволяющей удерживать страдание тела и души в едином поле внимания.

Более сложными представляются случаи, когда пациент формулирует многообразные соматические жалобы, не связывая их непосредственно с беспокойством и тревогой. Часто эти жалобы охватывают не одну, а несколько сфер жизни (например, головные боли, нарушения сна, сексуальная дисфункция, проблемы с кожей и волосами).  Такая картина выглядит одновременно хаотичной и переполненной. Для аналитика, не имеющего медицинского образования, в этих случаях встает вопрос о соотношении, так сказать, медицинской и психологической стратегий в лечении. Когда, в каких случаях следует настоятельно рекомендовать пациенту обратиться к врачу для обследования?  Не играют ли в этом случае главную роль неуверенность и страх самого аналитика? Не вызовет ли, в конце концов, такая рекомендация нарастание тревоги у пациента? Или же она послужит бессознательным сигналом к усилению симптома как способу завоевать особое внимание аналитика? Эти вопросы следует задавать себе по мере возникновения соматических жалоб, особенно если они (а) нарастают с течением времени и (б) выпадают, если так можно выразиться, из поля анализа, т.е. их трудно рассматривать как часть общего символического пространства и интерпретировать. Игнорирование этой проблемы может завести терапию в тупик и подвергнуть пациента серьезному риску.

Соображения такого рода, безусловно, должны быть рассмотрены в динамике переноса/контрпереноса. Мы не можем не чувствовать беспокойство за здоровье или жизнь пациента. Однако существуют две группы факторов, которые должны вызвать настороженность у аналитика:

1)             Если контрпереносные реакции аналитика усугубляются, отщепляются, утрачивая связь с клиентской историей, становятся трудно контейнируемыми, мы можем задуматься о том, чему соответствует актуальный уровень тревоги: личным особенностям и проблемам аналитика или же его интуитивному пониманию серьезности ситуации. Безусловно, специфические переживания в контрпереносе должны быть тщательно рассмотрены как часть символического диалога между аналитиком и пациентом. Однако некоторые аналитические ситуации, такие как угроза суицида или усиление соматизации, должны быть беспристрастно и внимательно оценены с точки зрения реальности.

2)             Вторым фактором, влияющим на решение порекомендовать пациенту обратиться к врачу, является появление некоторых специфических симптомов.

В первую очередь, это симптомы, в целом относящиеся к дисбалансу вегетативной системы, такие как жалобы на сердцебиения, колебания давления, пульса (особенно  чувство  так называемых перебоев в сердце), чувство слабости, онемения.

Ощущение комка в горле может сопровождать   заболевания щитовидной железы, позвоночника, трахеи, бронхов и даже сердца. Этот  симптом очень распространен и известен в качестве   «безобидного» конверсионного симптома. Он представляется неопасным для жизни, поэтому есть соблазн недооценивать его значение, как полноценного соматического симптома.

Потливость (изолированно или в сочетании с колебаниями температуры тела) может говорить о наличии хронического воспалительного процесса, например, в почках, или туберкулеза.

Хорошо всем известные признаки панической атаки (резкие приступы страха, паники, боли в животе, дрожь в теле, конечностях, сердцебиение, потливость и позыв к мочеиспусканию на выходе из приступа) могут, особенно в сочетании с нарушениями веса, расстройствами зрения и повышенным давлением, быть признаком аденомы гипофиза, заболевания, требующего немедленного обследования и лечения.

Навязчивый болевой синдром с хроническим или нарастающим течением в любой зоне тела  может быть характерен для серьезных органных заболеваний или их осложнений.  При этом пациент может ссылаться на боль как на незначительный признак, сопутствующий его беспокойному или дисфорическому  состоянию («у меня с детства часто болит голова», «я курю, поэтому у меня болит грудь, это от кашля»). Значение боли в этих случаях  вытесняется, замещаясь охранительным рефлекторным поведением (например, специальный режим или защитная поза). С другой стороны эти симптомы могут интенсивно проявляться в контрпереносе в виде переживаний тревоги и беспокойства.


***


Эти и некоторые другие соматические симптомы должны привлечь внимание аналитика, особенно  если они сдвигаются на периферию внимания, существуют как бы не в фокусе анализа и выглядят как малозначимые. Их возможное символическое значение не должно стать единственным смыслом и оттеснять здоровую и разумную настороженнность аналитика.

 Телесное и психическое нераздельны и, безусловно, влияют  друг на друга.  Эта связь, ее динамика и либидинозная окрашенность являются центром внимания в анализе.  Но бывает так, что в какой-то момент  проблема концентрируется в теле. Это не есть окончание анализа и переадресация пациента врачу. Можно было бы рассматривать это состояние  как этап работы, где задача аналитика - сохранить непрерывность взаимоотношений с пациентом  и правильно поддержать его в непростой ситуации.