Клинические аспекты гипносимволизма
Мосс СкоттКлинические аспекты гипносимволизма
Скотт Мосс
Глава опубликована в 1970 году в книге Скотта Мосса «Dreams, Images and Fantasy: A Semantic Differential Casebook», University of Illinois Press, Ugbana Chicago London.
Отношение гипносимволического лечения к психоанализу
В заключительной части эта книга написана для практических психотерапевтов и исследователей. Фрейд отдавал предпочтение инсайту как средству освобождения от тирании бессознательного. Но впоследствии психоаналитики признали терапевтическую ситуацию более сложной. Можно достичь больших поведенческих изменений без инсайта, как в детской терапии, и инсайта без поведенческих изменений, как при неврозах навязчивости. За последние 35 лет снижался акцент на целительном аспекте инсайта или делания бессознательного сознательным. Инсайт в подавленное инфантильное сменился фокусом на отношениях клиент-терапевт — анализ переноса сделал терапию живым эмоциональным опытом. Внимание развернулось к анализу эго-защит.
Ныне многие терапевты подчёркивают, что эмоционально-коррективный опыт должен предшествовать и лежать в основе инсайта. Инсайт — это скорее индекс улучшения, а не его причина, именно “эмоциональный инсайт”, а не “интеллектуальный инсайт” является барометром, показывающим, что эмоциональные изменения произошли. Именно обеспечение терапевтом безопасного, конфиденциального пространства служит причиной удачной интерпретации, которая ведёт пациента к эмоционально-коррективному опыту. Знание исторических корней проблемы недостаточно для лечения, тем не менее оно должно иметь некоторое значение в установлении непрерывности событий в жизни пациента, и по-видимому может привести к росту способности человека к ассимиляции через проработку ранних травм.
Существует ряд областей, в которых гипносимволизм отличается от психоаналитического лечения, кроме того, что это краткосрочная психотерапия
1) Сердцем психоаналитической терапии является анализ переноса — другие школы не предлагают настолько полного анализа отношений доктор-пациент, как классическая фрейдистская. Переносный элемент, который считается абсолютно решающим в психоанализе, пресекается или сильно минимизируется в гапносимволическом лечении. Часто это происходит из-за того факта, что с пациентом встречаются только короткий период времени, чтобы действительно развился перенос. И тем не менее гипносимволическая терапия — не поверхностное интеллектуальное взаимодействие. Признано, что чем больше степень невротического вовлечения, тем больше потенциал искажения настоящих событий в терминах прошлого. В лечении, напротив, реальность чувств, выраженных в терминах снов и фантазий пациента используется, чтобы перехватить искажения его восприятия и исправить их. По этой теме будет больше рассказано позже.
2) Сегодня не стоит вопрос, является ли гипноз только формой более эффективной межличностной коммуникации (и тогда всё происходящее в терапии есть результат внушения терапевта, как полагают сторонники нейро-лингвистического программирования) или же только взаимодействием сознательной и бессознательной частей внутри самого клиента. Для глубинной психологии более важна не уместность гипнотических техник вообще, а тот факт, что ИСС позволяет значительно усилить психические процессы в клиенте.
2) Хотя терапевт директивно устанавливает ступени гипноза для сновидения и.или фантазирования, он внимателен к тому, чтобы быть совершенно недирективным в отношении символов, используемых пациентом и их интерпретации. Во-первых, он редко знает, что символы означают на самом деле, и действительно сам зависит от интерпретаций пациента. Во-вторых, он осознаёт, что типические сны являются фигурально проекцией темы, а буквально проективным стимулом для пациента, так же как чернильные пятна Роршаха. Пациент испытывает облегчение, пускаясь в проецирование своих интерпретаций на них. В-третьих, он понимает, что сущность гипносимволического лечения в том, как его пациент справляется с этим заданием.
3) Символизм всегда признаётся гипнотерапевтом как уникальный для индивидуума, а не как имеющий что-то вроде универсального качества. Для терапевта просто небезопасно считать, например, что угрожающая змея, даже во сне привлекательной молодой женщины, означает пенис. Это могло бы уводить от реально обоснованного страха змей!
4) В то время как Фрейд ценил сны, как дающие доступ к инфантильным источникам конфликта и требовал от пациентов линейный тип свободных ассоциаций, приводящий обратно к детским подструктурам, гипнотерапевт использует радиальный тип ассоциаций, чтобы усилить непосредственное значение каждого элемента сна. Этот изменённый метод “свободных” ассоциаций был первоначально предложен Юнгом. Фрейд спрашивал: “Чем вызваны сны?” а Юнг: “Что означает сон?”.[1] Параллельным образом гипнотерапевт спрашивает: “Каковы последствия этого символа для жизни клиента в настоящее время и в будущем?”
5) Наконец, гипнотерапевт также признаёт разницу между объективными и субъективными методами интерпретации сна. Связывание сна с ситуациями или людьми из внешнего мира является интерпретацией на объективном уровне; принятие образов сна, как отражающих внутреннюю психическую ситуацию сновидца, является интерпретацией на субъективном уровне. Конечно, это кажется идеальным — уметь интерпретировать символы на любом уровне. Но периодически удивляешься факту, что гипнотизируемые субъекты способны делать обе интерпретации. Например, фантазии Джозе, что терапевт (по его инструкции) сопровождает её в восхождении по ступенькам; позже она призналась, что эта фигура была в действительности её “маскулинной самостью”, а не терапевтом. Снова, Джозе видит во сне, что ищет потерянную юбку, и случайно она осознаёт, что хаос в комнате представляет беспорядок в её собственном уме. Свободные ассоциации под гипнозом ведут к отмене конвенциональных концептуальных точек зрения, причём символические значения включают очень персонализированную само-репрезентацию.
Факторы гипносимволизма
Существует широко распространённое предположение, что гипнабельность — это стабильная и постоянная характеристика, хотя многочисленные исследования, пытавшиеся выявить “хорошую” для гипноза структуру личности за последние 50 лет дали негативные, противоречивые и несостоятельные результаты. Самая реалистичная точка зрения заключается в том, что подверженность гипнозу более специфична ситуации, чем может быть распознана обобщённо, и причина того, что личностные склонности к гипнозу не были выявлены, состоит в том, что гипноз вероятно может быть индуцирован у всех нормальных людей при подходящих условиях. Гипнотическую индукцию следует рассматривать отдельно от подверженности гипнозу, хотя, конечно, обычный метод содержит четыре фундаментальные характеристики: в начале происходит ограничение сенсорного потребления и моторных проявлений; затем наступает фиксация внимания; следом приходит некоторая форма повторения моторной стимуляции; и в конце концов весь процесс определяется как гипноз субъекта. Однако есть много исключений для этого метода (включая многие “связанные с гипнозом состояния”), и хотя каждое из них достаточное, ни одно не является необходимымусловием на самом деле.
В то же время давайте признаем, что гипнотическая индукция не является чем-то мистическим или магическим, несмотря на ауру, которая её всё ещё окружает. Гипнотерапевты обычно осознают, что точная природа того, что они говорят или делают в процедуре индукции не так важна как “установка” или ожидание субъекта получить опыт гипноза. Раз субъект добровольно отправляется на гипноз, он сам согласен сотрудничать в этой процедуре. Опыт учит гипнотерапевта, что он может упростить или рационализировать свою индукционную технику в значительной степени. Зная, что субъекты добровольно вызываются и готовы отвечать, он может не делать или не говорить слишком много, чтобы не помешать их вхождению в гипноз. В 1895 году Брейер и Фрейд сообщили в своей первой книге “Исследования истерии”, что благодаря использованию гипноза они убедительно продемонстрировали причинную связь между истерическими симптомами и неблагоприятными переживаниями детства.
В случае Люси К. Фрейд в конце концов столкнулся с неудачей попыток вызвать гипноз, что дало важные последствия для его освобождения от зависимости от этой техники. Он уже наблюдал, что даже в гипнозе пациенты иногда сопротивлялись свободной дискуссии. Вынужденный искать альтернативный подход, он вспомнил демонстрацию Бернгейма, что память субъектов об их переживаниях под гипнозом была только частично заблокирована в бодрственном состоянии, и что эти воспоминания немедленно восстанавливаются при настоянии гипнотизёра. Он заключил, что его пациенты в действительности знают всё важное, и всё что нужно — заставить их сообщить это. Фрейд применил “трюк” помещения рук на голову и внушения с большой убедительностью, что “через давление моих рук это будет приходить тебе на ум!” К его изумлению этот простой маневр позволял пациентам производить многое из того содержания, которое как они ранее считали, доступно только в гипнозе (Мосс 1965).
Фрейд никогда не возвращался к использованию гипноза. В своей автобиографии (1963) он идентифицировал факторы, приведшие его к отвержению гипноза, типа факта, что он обнаружил, что он постоянно поддерживал раппорт с пациентом, или что “даже очень яркие результаты были подвержены стиранию”, причём был опыт, который показал ему, что пациенты были сильно и лично мотивированы — женщина пробудилась и попыталась соблазнить его. Соблазнение может быть следствием гипнотического состояния как и во всех других формах психотерапии. Фрейда можно было бы ещё поправить — гипноз может быть ни чем иным, как чрезвычайно разработанным плацебо эффектом, в котором требования к терапевту достигают высокого уровня. Если упростить, индукционный метод может быть просто высоко разработанным ритуалом релаксации, который позволяет пациенту расслабиться, понизить свои защиты, отменить синтаксические и логические правила, управляющие мышлением и речью в нормальном бодрственном состоянии. С другой стороны мы снова возвращаемся к недостатку согласия относительно природы гипноза. Рассматривать гипноз как сущность может быть такой же формой вульгарного упрощённого мышления, которое, как было продемонстрировано, существовало, когда сон признавали унитарной сущностью. Термин “гипноз” мог бы открывать спектр изменённых состояний психофизиологического функционирования, причём точные отношения между ночными снами и гипнотическим состоянием остаётся необходимым прочесть по слогам.
В чём сущность гипносимволического лечения? Многие эксперты соглашаются, что гипноз уменьшает защиты, особенно подавление. Это происходит из-за состояния сознания, вызванного специальным качеством межличностных отношений между пациентом и терапевтом. Пациент и терапевт первоначально в состоянии неквалифицируемого положительного раппорта, и хотя со временем через анализ невротических компонентов в личности пациента, отношения могут стать более амбивалентными, акцент на положительном раппорте не теряется, или, если так происходит, при этом положении дел человек начинает сопротивляться гипнозу. Люди в гипнозе теряют часть способности рефлексивно осознавать, и реакции смущения, вины и беспокойства уменьшаются. Внимание разворачивается во внутрь и возникает принятие глубоких эмоциональных вещей, которые нормально не осознаются. На этой стадии доминирует первичный режим мышления и возникает визуальное воображение — символизм — характеризуется безвременностью и отсутствием обычной логики. В известном смысле пациент знает много о своей проблеме, но предпочитает оставлять это для себя и общаться в терапии на символическом уровне. Гипнотические отношения становятся относительно безопасным пространством для символического проживания тревоги, сопровождающей невротический конфликт, и проработки значения этих символов в реальной жизни.
Многие эти высоко контекстуальные символы имеют дело или с межличностными отношениями (включая отношения с терапевтом) или с аспектами своего я. Временами пациент оказывается в ситуации, где он имеет выбор, сталкиваться ли со своей проблемой на символическом уровне. Обычно он выражает желание делать это, потому что находится в компании человека, которому он доверяет, и в ком он уверен. Гипноз автоматически увеличивает статус и престиж гипнотизёра, как объективно свидетельствует использование гипноза для изменения определённых социальных стереотипов. В очень реальном смысле пациент занят в разработанной ролевой игре или в психодраме в своих снах (или в гипнопроективных фантазиях), но различие в том, что в тот момент его сны совершенно реальны для него. В этом методе терапевт пытается переобучить пациента в отношении его собственных аффективно-заряженных образов. Другими словами, сны — это действительно “царская дорога в бессознательное”, так как символы, как утверждалось ранее, содержат очень много эмоционального воображения — не существует нейтральных символов. Когда вы обращаетесь с символами пациента, вы обращаетесь с высоко заряженными аффективными значениями.
То, что было сказано, никоим образом не направлено на то, чтобы преуменьшить значение клинической проницательности терапевта. Очевидно, любой человек может научиться гипнотизировать после небольшой практики, и успех в гипносимволическом лечении зависит очень сильно от навыков в терапевтических техниках клинициста. Особенность в том, что хотя терапевт директивен в структурировании ситуации, благоприятной для производства символов, он становится недирективным, если стоит задача производить специфические символы или интерпретировать их. Он затем становится относительно директивным снова в попытках связать проинтерпретированные символы с текущими проблемами, чтобы со временем разрешить некоторую главную часть невротического конфликта клиента в относительно короткий отрезок времени. Всё время терапевт делает акцент на тёплой, доверительной, безопасной атмосфере, которая поощряет свободное выражение пациента.
Как утверждается в “Краткосрочной кризис-ориентированной гипнотерапии” (Мосс 1967):
Только предрасположенность смотреть на гипноз в терминах прочно засевшего исторического стереотипа, включающая тенденцию рассматривать его как физиологически детерминированное состояние, мешает пониманию, что гипнотические взаимоотношения такие же податливые как и любые другие терапевтические взаимодействия. Природа этих взаимоотношений, включая используемые специфические гипнотические техники, будет меняться в зависимости от личности терапевта, степени его обучения, клинической компетенции, и, что очень важно, специальных нужд пациента. Успешные гипнотерапевты знают, что гипнотизируемые пациенты остаются индивидуальностью со всеми правами и привелегиями, чьи желания и нужды должны постоянно учитываться и непременно уважаться. Если ситуация того требует, гипнотерапия может быть очень недирективной процедурой, по меньшей мере в плане того, что пациенту можно помочь получить просвещающие и убедительные, дающие инсайт переживания, которые сильно избегают потребности в прямой интерпретации.
...Специальные гипнотические техники дают средства, с помощью которых могут быть вскрыты искажённые восприятия и концепции, прослежены их ответвления, исследованы последствия и достигнута переоценка в терминах настоящей реальности. Большинство авторитетов соглашаются, что чтобы быть эффективной, психотерапия должна быть более, чем интеллектуальным упражнением — она должна быть “эмоционально-коррективным переживанием”. Краткосрочная гипнотерапия позволяет, чтобы произошло решающее убедительное столкновение с болезненными воспоминаниями, отношениями и чувствами, и даже одно такое переживание может иметь оздоравливающий каталитический эффект на лечение, приводящий к ускорению всего процесса. (Сс.252-253)
Вместо акцента на гипнотических техниках во всей этой книге, большая часть времени проводится действительно в попытках выявить подавленное содержание в бодрственной жизни пациента. Эти переживания должны быть поняты и их значение адаптировано остатком личности пациента. Другими словами, личность, страдающая от поведенческих расстройств, проявляет увеличенную дистанцию между латентным и проявленным содержанием [2] и гипноз часто сокращает эту дистанцию, но значение символического содержания должно быть интегрировано в бодрственное сознание. Но, в то же время, давайте признаем, что большая часть того, что происходит в гипносимволическом лечении в сущности остаётся неизвестным (об этом можно только догадываться) для терапевта. В большинстве случаев терапевт мог бы быть совершенно удивлён тем значением, которое придавали символам пациенты. Сновидения в терапии являются коммуникацией между пациентом и терапевтом [3] но что более важно, как Сакердоте подчёркивал в своей книге “Индуцированные сны” (1967), их можно рассматривать также как диалог между сознательным и бессознательным мышлением пациента, о котором терапевт может иметь временами только частичное представление. Самое доступное свидетельство, которое следует знать, о том, как происходит переобучение пациента, однако, в большинстве случаев, как вы знаете, терапевт является только сторонним наблюдателем того, что происходит с пациентом.
Отношение к поведенческой терапии
Визуализация или переживание метафор отдельно или в комбинации с вербальными концепциями существует во многих различных школах психотерапии. Это конечно существует в психоанализе, например в технике “активного воображения” Юнга (описанной Г. Адлером в 1948). В более раннее время эта идея появилась в медитативной психотерапии Хаппиха (1932) или в методе направленного фантазирования Дезолье, или позже в методе инициированной проекции символа Лейнера (описанной Сватли в 1965), или в хорошо известных медитативных упражнениях по аутогенной тренировке (Шультц 1964). Совсем недавно она снова появилась в различных формах так называемой поведенческой терапии, в качестве визуализационного аспекта десенсибилизации (Уолп 1958), в технике эмотивного воображения (Лазарус и Абрамович 1962) или в прямых сенсорных переживаниях, включённых в имплозивную терапию (Штамфл и Левис 1968).
Предположение, лежащее в основе поведенческой терапии, состоит в том, что поведение можно изменить прямыми модификациями специфических реакций. Поведенческий терапевт выделяет определённое поведение, которое он хочет изменить, и, изучая поддерживающие его условия, он предпринимает изменение этого подкрепления, вызывающего реакцию, и пытается заместить его более приемлемым поведением. Поведенческий терапевт не занимается постулированными промежуточными процессами, такими как “бессознательное”. “Бессознательное” является фактором только в той степени, в которой человек верит, что потенциальные силы вне его осознавания влияют на его поведение. Оценивание поведенческого терапевта исходит из ясных сознательных сообщений пациента, и он против таких вещей, как проективные средства, которые ему представляются излишними. Как и предполагалось, этот метод, как было ясно показано, работает со многими детьми, когда проблемы точно определены, и их жизненные условия открыты для специфического контроля, также как с мотивированными взрослыми, желающими изменить специфические симптомы. Опасность замещения симптома является другим принципом психоаналитического подхода, который здесь не подтверждается.
Поведенческая терапия в относительно большой степени принимает гипноз, в то же время отбрасывая теорию, которая в настоящее время стоит за гипнотерапией и гипноанализом (Улльманн и Краснер 1969). Гипноз принимается как специальная форма ролевой игры, выбранной требованиями плацебо терапевтом. На практике гипноз просто другой способ для фокусирования внимания и используется для визуализации и.или релаксации. С точки зрения поведенческого терапевта, не существует достаточных свидетельств, что гипноз можно использовать, чтобы надёжно вскрыть этиологические факторы, стоящие за поведением терапевта, и даже если это было бы возможно, “инсайт” был бы не нужен для лечения специфического симптома.
Глава о случае фобии (“Чёрный пират, проходи!”) была показательна здесь, потому что она подходит к Павловской парадигме, как хорошо разработанная техника лечения. Дискуссия по этому случаю помогла бы распознать разницу между гипнодинамической и поведенческой ориентацией. В более сложных случаях эта разница была бы гораздо менее очевидна, так как модель для более сложных случаев не разработана, и лечение было бы менее специфичным. Несомненно, поведенческий подход был бы в упрощении попыток переобусловить эту женщину через систематическую десенсибилизацию к страху собак. Даже если бы он был успешным, он не затронул бы все искажённые отношения, начиная с матери пациентки и включая чувствительное отношение к её собственной дочери.
Конечно, процедура переобусловливания была проведена с галлюцинаторной собакой, но только в качестве символа сложных межличностных отношений. Так что, если вы действительно принимаете, что собака представляла то, что пациент сказал, то правильна ли всё ещё теория социального научения фобическому поведению в предположении, что фобии являются только рефлекторными страхами? Что бы вы сказали о “маленькой белой собаке”, которая досаждала в ночных кошмарах Алисе? Проблема в том, что типичный бихевиорист часто не интересуется тем, чтобы пойти в проблемы пациента достаточно глубоко, чтобы засечь выбор симптома или того, что его реально поддерживает. В этом отношении кажется не обязательным в гипнотерапии конструировать разработанную иерархию беспокойств и тщательно идти через параллельные переживания к успешному приближению к первоначальной травме, чтобы десенсибилизировать пациента. В очень реальном смысле пациент устанавливает свои собственные ступени неофициальной иерархии. (С точки зрения терапевта можно также сказать, что лечение гораздо более интересное или менее скучное, чем поведенческие методы.)
в таком пациенте его сны, фантазии, проективные продукты несут внутренние репрезентации конфликта. Тот факт, что он (пациент) производит этот символ, подтверждает его текущую важность — он всё ещё описывает проблемы. Иногда нужно идти назад в начальный выбор символов, но в каждом случае терапевт быстро поворачивает к последствиям этого символа для текущего регулирования психической ситуации клиента. В краткосрочной психотерапии всегда необходимо больше заниматься остаточными (недавними) событиями, чем предшествующими (историческими событиями или детством). Вопрос в том, каковы мотивирующие факторы, которые ещё поддерживают невротические символы? Нужно признать, что гипносимволическая терапия в этом отношении имеет некоторое сходство с поведенчнской терапией. В то время как поведенческий терапевт пытается десенсибилизировать симптомы, создавая переобуславливающие процедуры, которые защищают пациента на сколько можно от переживания беспокойства (Пауль 1968), гипнотерапевт сперва в диагностической процедуре пытается определить первоначальные обстоятельства, вызвавшие рост симптома. Причём эта начальная ситуация, конечно, часто полна тревоги. Затем гипнотерапевт, имея относительно хорошее представление о том, как симптом возник, что он из себя представляет и как он поддерживается, пытается структурировать терапевтическую ситуацию так, чтобы десенсибилизировать пациента к широкому диапазону того, что симптом символизирует на сознательном и бессознательном уровне.
В то же время динамическая и поведенческая практика совершенно комплементарны: действенность “инсайта” в то, как болезненное поведение было приобретено, даёт клиенту дополнительную мотивацию менятся, снижать сопротивления, и даёт также точную информацию о значении планируемых поведенческих действий по обучению, как следует меняться в желаемом направлении. Вопрос не в том, вызывает ли изменение в отношениях изменение в поведении, или изменение в восприятии происходит под воздействием изменений в поведении — обе вещи должны происходить одновременно. В течении последних 5 лет подчёркивалась польза от вызывания желаемого поведения и последующих позитивных подкреплений для того, чтобы это поведение было выработано. В свою очередь поведенческим терапевтам следует осознать необходимость виденья человеческой индивидуальности как целого (в аспектах прошлого и настоящего), а также важность значения событий, не целиком связанных с проблемой поведения, и сложность человеческого поведения вообще.
Действительно ли символ объективно ценен?
Сновидения, относящиеся к этой книге, почти всегда являлись спонтанными ночными продуктами или фантазиями, произведёнными в гипнотической ситуации, но в любом случае желательно характеризовать их в последующем анализе как проективные содержания. Сновидец всегда осознаёт, что его сны и фантазии будут использованы в лечении. Нельзя считать, что даже ночные сны (не продукт постгипнотического внушения) являются чистыми снами, на которые не повлияла психотерапия. Большинство снов, собранных в электрофизиологических лабораторных условиях (БДГ сны с быстрыми движениями глаз), совершенно ясно и убедительно показали присутствие реалистических ситуаций, в которых сновидец вовлечён в совершенно мирские и скучные дела (Шнайдер 1967). В отличии от сны, представленные терапевту — богатые, яркие, сложные — они дают пациенту вспомогательную форму общения с терапевтом, позволяя ему говорить о вещах, которые он ещё не готов сообщить на конвенциональном языке даже себе. Сны пациента, подобранные к специальной теме, открывают многое в его личности клиницисту, но при этом положении дел нужно всё ещё говорить, что он обращается с проективной фантазией, сделанной в бодрственном состоянии или во сне, но не говорить, что он имеет дело со сновидением как таковым. Это очень тонкая линия различия, но она проходит через осознание, что сны, представленные клиницисту, отличаются драматическим образом от типичных продуктов первой стадии БДГ. Даже если сновидца экипировать обычным электронным приспособлением и собирать сны всю ночь, всё ещё нельзя быть уверенным, что он не реагирует в границах его ожиданий или непрямых внушений, которые он получил в течении терапевтического часа. В этом смысле тренировка в качестве исследователя возможно полезна для функционирования в качестве эффективного клинициста.
В представленных здесь случаях является ли проинтерпретированное содержание, выбранное под гипнозом в отношении символов действительно ценным в объективном смысле? Или субъекты просто играют роль? Не заставляли ли подразумеваемые социальные требования терапевта фабриковать приходящий клинический материал? Трудно согласиться, что пациенты его целиком сознательно придумали, что это было лишь упражнением их творческого воображения, которое проявилось, потому что они были “гипергипнабельными”. В гипнозе пациенты были способны представлять убедительную причинную связь между различными симптомами и прежними травматическими переживаниями, часто относящимися к раннему детству. Они раскрывали точные, детализированные и убедительные обстоятельства, и симптомы имели специфическое значение, которое становилось прозрачно ясным, когда была известна этиология. Если вы знакомы с литературой, то вы сразу бы узнали, что здесь звучит парафраз комментария Джозефа Брейера, сделанный 75 лет назад в знаменитом “Случае Анны”. Брейер и Фрейд (1950) открыли в своих ранних исследованиях, что отчёты пациентов были очень убедительными. Этот автор является эликтическим, не психоаналитиком. Он искал и выбирал из всех ориентаций и оставался прагматичным, руководствуясь результатами. Брейер также был довольно объективным наблюдателем, исследователем, имеющим тенденцию оставаться скептическим почти ко всему (включая гипноз). Рассмотрим, например, сны и фантазии, представленные Джозе и Алис. Даже сегодня терапевт бывает несколько шокирован и теряет равновесие, когда случайная тема пациента оказывается подтверждает теорию Фрейда, потому что этого не ожидали и не делали ничего сознательно, чтобы этого добиться. Большинство таких случаев, конечно, не открывают преимущественно сексуальные символы, и полученные данные ясно подразумевают, что нечто похожее на универсальный символизм остаётся неовеществлённым.[4]
Процесс символизации сталкивает клиницистов со сложным и неопределённым субъективным предметом, и несомненно существует привлекательность закрытости, обусловленная современным престижем психоаналитической теории. Однако, очевидно, что нельзя присоединиться к этой тенденции к умным догматическим спекуляциям, если при этом не удалиться далеко от объективных поведенческих наблюдений. Большая часть того, что можно заявить — это универсальные основы эволюционно потенциально-активных аффективных значений.
Также можно предположить, что многие психотерапевты, стремящиеся к расширенному лечению, предназначенному влиять на базовые изменения характера, могли бы оспаривать, что интерпретации или проекции, определённые пациентом, являются относительно поверхностными. Как признано, фокус лечения внеисторичен, он здесь-и-теперь на текущих реальных проблемах, терапевты не сомневаются, что если бы были восстановлены требования для другого типа содержания, пациенты, возможно, согласились бы в их снах и.или интерпретациях. Очевидно, что сны подвержены различным уровням интерпретации; однако в заключительном анализе интерпретация является правомочной в терапевтической ситуации, только когда она “означает” что-то и полезна для пациента. Интерпретация может быть одновременно теоретически правильной, но психологически ошибочной. Чувствуется, что критерий значимости соблюдался бы, если пациенты через использование гипноза были бы способны давать интерпретации своей собственной сновидной продукции, которые затем трансформировались бы в эффективное действие в непосредственной проблемной ситуации. Это никогда не стало бы абсолютно точным объективным подтверждением, что сон означает на самом деле, но даже если интерпретация пациентом своего сна принималась только как очень богатый проективный материал, это доказывало бы её большое значение для курса психотерапии.
Успех или неудача в использовании этих техник частично будет определяться особенной искусностью терапевта в обращении со специфическими расстройствами. При использовании описанным способом, гипносимволический метод имеет много применений, включая провокацию более эффектных графических изображений защитных маневров. Автор однажды работал с пациентом негром, госпитализированным на 14 лет с “криминальным психозом”, из-за убийства своей подруги ножом для колки льда. Он постоянно заявлял о трёхдневной амнезии, окружавшей событие. Он разработал модель госпитального регулирования, и главный психиатр позволил рассмотреть возможность его освобождения, но сперва потребовал, чтобы использовали гипноз, чтобы попытаться раскрыть первоначальное событие. Пациент оказался сотрудничающим гипнотическим субъектом, и две сессии разговоров сузили период амнезии до 15 минут нападения; однако он упрямо утверждал, что не помнит сам момент нападения. Пациенту под гипнозом предложили визуализировать книгу, которая, как сказали, содержит долго избегаемый инсайт. Ему сказали, что лёгкий бриз перелистывает страницы и, когда ветер остановился, книга осталась открытой на странице, содержащей параграф, описывающий непредотвратимый инцидент. Пациент послушно сообщил, что видит книгу и трепещущие страницы, но , когда его проинструктировали прочесть параграф, он сказал, что кусочек луковой кожуры заслоняет слова. Когда ему внушили, что это препятствие устранено, он сказал, что шрифт очень мелкий для чтения, и когда он был “увеличен”, значимый пассаж оказался написанным “таинственными иероглифами”. Несколько таких эпизодов возвращают нас к точке зрения, что сопротивления могут быть снижены в гипнотических взаимоотношениях, но они не удаляются, и простодушие диагноста, использующего гипноз при столкновении с этими защитными тактиками, часто тяжко испытывается.
Возвращаясь к сообществу психического здоровья
В наши дни быстро развивающихся программ психического здоровья, имея реалистические ожидания, что через декаду или две будут построены несколько тысяч современных центров психического здоровья, хочется надеяться, что изменения в размещении службы психического здоровья будут также сопровождаться очень конкретными изменениями в практике. Принципиальное предположение, лежащее в основе всей предложенной национальной программы психического здоровья, состоит в том, что большинство психически больных людей могут быть успешно вылечены в их собственном окружении и быстро возвращены к полезным ролям в обществе, без длительного лечения в традиционных изолированных публичных госпиталях. Ключевая концепция в этой программе состоит в продолжении заботы о пациенте в домашних условиях. Совершенно намеренно эта служба, предусмотренная программой, будет доступна всем людям безотносительно расы, цвета кожи, веры, способности платить, и людей не будут исключать из лечения на основании того, что они не отвечают требованиям проживания на этой площади. Это обслуживание должно быть гарантировано пациентам всех возрастов, обоих полов и безотносительно диагностической классификации, включая хроничность. Другими словами, в идеале эта программа направлена на обеспечение высококачественной заботы о психическом здоровье каждого человека.
В прошлом, большинство агенств и клиник внимательно отбирали пациентов на основе отношения к определённым специальным формам лечения. Большое число пациентов исключалось из-за типа их болезни, ограниченного образования и вербальных способностей, уровня доходов и т.п. В отличии от этого современный общественный центр психического здоровья должен быть готов обслуживать пациентов безотносительно к природе или степени дисфункциональности. В идеале пациенты больше не будут подбираться в отделении для лечения на письменном столе; вместо этого лечение будет сконструировано так, чтобы отвечать особенным нуждам пациента. По мере расширения программы, чтобы отвечать нуждам здоровья каждого, недостаток профессионального умения будет становиться всё более актуальным.
Кажется, что экстенсивная индивидуальная психотерапия, с её поглощённостью внутрипсихической динамикой будет всё больше проигрывать. “Разговорная терапия” будет сильно ограничена до коротких, кризис-ориентированных сессий, сфокусированных на разрешении немедленных ориентированных на реальность проблем, подобно программе предотвращения суицидов, развивающейся по всей стране. Специалисты в психическом здоровье будут иметь большую прерогативу прямых интервенций в жизнь пациента, и они займутся манипуляциями окружением способом, полезным для его психического здоровья. Пациента будут лечить в контексте его семьи и его соседей. Социальное лечение, конечно, будет сочетаться с возрастающе сложными применениями химиотерапии.
Эта особенная форма гипносимволического лечения является быстрой, фокусированной, и ориентированной на реальность. Она освобождает фантазию и воображение, позволяя возникнуть доступу предсознательного и бессознательного содержания. Она побуждает возвращение воспоминаний, так что пациенты двигаются гибко через временной континиум, переживая и вновь проживая прошлое, сравнивая и противопоставляя прошлое с настоящим восприятием. Интенсивность психического воображения, достигаемая через гипноз, побуждает прямой процесс переобусловливания. Эти переживания всегда и убедительные и откровенные. Они не обязательно ограничены только теми людьми, которые интроспективны по темпераменту, вербально развиты, и которые способны размышлять концептуально. Исследованиям остаётся установить, насколько успешно метод может быть использован для людей с ограниченной интеллигентностью и образованием, то есть для людей культурно, социально или даже врождённо депривированных.
Литература
- Adler, G. (1948). Studies in Analytical Psychology. London: Routledge and Kegal Paul.
2. Breuer, J., and Freud, S. (1950). Studies in Hysteria. A.A.Brill, trans. Boston: Beacon Press.
3. Freud, S. (1963). An Autobiographical Study. James Strachey, trans. New York: W.W. Norton.
4. Happich, C. (1932). Das Bildbewusstsein als ansatzstelle psychischer Behandlung. Zentr. Psychotherapie, vol.5.
5. Lazarus, A.A. and Abramovitz, A. (1962). The use of «emotive imagery» in the treatment of children’s phobias. Journal of Mental Science, 108:191-195.
6. Moss, C.S. (1965). Hypnosis in Perspective. New York: Macmillian.
7. Moss, C.S. (1967). Brief Crisis-Oriented Hypnotherapy. In J.E. Gordon (Ed.), Handbook of Clinical and Experimental Hypnosis. New York: Macmillian. pp. 238-257.
8. Paul, G.L. (1968). Outcome of Systematic Desensitization. In C.M. Franks (Ed.) Assessment and status of the behavior therapies. New York: McGraw-Hill.
9. Sacerdote, P. (1967). Induced Dreams. New York: Vantage Press.
10. Schultz, J.H. (1964) Das autogene Training. 11th German ed. Stuttgart: George Thieme Verlag.
11. Snider, J.G., and Osgood, C.E. (Eds.) (1969). Semantic differential technique: a source book. Chicago: Aldine.
12. Stampfl, T.G., and Levis, D.J. (1968) Implosive Therapy - a Behavioral Therapy? Behaviour Research and Therapy, 6, no.10: 31-36.
13. Swartley, W. (1965). Initiated Symbol Projection. In R.Assagiolli (Ed.) Psychosynthesis: a manual of principles and techniques. New York: Hobbs, Dorman and Co., pp. 287-303.
14. Ullmann, L.P., and Krasner, L.(1969).A psychological approach to abnormal behavior. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
15. Wolpe, J. (1958) Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, Calif.: Stanford University Press.
[1] Лучше сказать: “что бессознательное пытается вам сказать этим символом? Какую сознательную установку оно компенсирует? Какие выводы и невысказанную критику оно делает? На что оно намекает и что предрекает в будущем?” Для Юнга сновиденье — это послание бессознательного, голос alter-ego, второго Я (“речь Другого” как сказал бы Ж.Лакан). для Мосс это только диссоциировавшиеся под влиянием аффекта аспекты значения, скрытые смыслы, которые все же пытаются проникнуть в сознание под воздействием таинственного интегративного процесса в психике.
[2] В экспериментах Мосс латентное и проявленное содержание измерялось по рейтингам семантического дифференциала в гипнотическом и бодрственном состоянии соответственно. Было показано, что в процессе лечения происходит сокращение дистанции между рейтингами, что можно расценивать, как интеграцию сознательных и бессознательных частей в личности клиента. Мосс также экспериментально подтвердил, что фигуры сна выражают латентное содержание (скрытое значение) тех областей, где существует невротический конфликт (например, образ себя или отношения со значимыми людьми). Впечатляющий характер этих открытий, однако, не должен ослеплять нас в отношении тоог факта, что все эти выводы относятся к методике семантического дифференциала Осгуда, которая неоднократно подвергалась критике.
[3] Сновидения могут отражать переносные реакции пациента.
[4] Мосс провел серию убедительных масштабных экспериментов по проверке фрейдовских интерпретаций символов. В состоянии гипноза, когда должна сниматься цензура и ослабляться сопротивление, ни здоровые люди ни невротические пациенты не подтвердили того универсального значения символов, которое приписывает фрейдовская теория. Этот отрицательный результат относился как к символам, расшифрованным самим Фрейдом в описанных им клинических случаях, так и к стимульным психодиагностическим картинкам и к собственным сновидениям испытуемых.
Аннотация к статье: Скотт Мосс "Клинические аспекты гипносимволизма."
Лев Хегай
Скотт Мосс - профессор психологии Университета Иллинойса, он начал свою научную карьеру под руководством Чарльза Осгуда - одного из самых знаменитых исследователей психосемантики, автора теории опосредования значения и ставшей классической методики семантического дифференциала. Более двадцати лет доктор Мосс занимался интенсивной краткосрочной кризис-ориентированной психотерапией. Его блестящая клиническая интуиция и опыт в сочетании с количественными измерениями параметров символо-транслирующего механизма психики положили начало направлению, синтезирующему методы психоанализа и недирективного гипноза, которое он назвал гипносимволической терапией. Он автор многочисленных публикаций, в том числе книг "Гипноз в перспективе" (1965), "Сновидения, образы и фантазия" (1970), "Гипнотическое исследование снов" (1967) - последняя была признана лучшей книгой по гипнозу. Он также работал консультантом Национального института психического здоровья в Сан-Франциско и курировал многие программы психического здоровья на западе США.
Коротко, его методика состояла в том, что подготовив пациента, терапевт проводил гипнотическое внушение типа: "Вы глубоко засыпаете. Во сне вы оказываетесь в кинотеатре и видите пустой экран. На нём возникают образы вашего ночного сновидения. Картинки сменяют одна другую, при этом смысл символа из сна становится для вас всё более прозрачным". Если ведётся работа с последствиями травматического опыта, то даётся инструкция "увидеть на экране ситуацию из прошлого, когда впервые возникли эти чувства", далее в состоянии бодрствования эти образы анализируются и сопоставляются с настоящими эмоциями и отношениями. Иногда используется трансовая диссоциация личности, автоматическое письмо и другие вспомогательные гипнотические техники. В строгом смысле пациент погружается не в гипнотический сон, а лишь вовлекается в спонтанные проективные фантазии, тем не менее насыщенные аффективным материалом. В этом подходе считается, что успешное разрешение одной главной непосредственной проблемы может изменить всю психологическую ситуацию пациента.
Теоретическое обоснование доктора Мосса исходит из того, что невротическая проблема связана с диссоциацией двух различных уровней значения: сознательного и бессознательного. Мосс экспериментально исследовал мотивационный конфликт между потребностью в выражении (скрытого содержания) и потребностью в подавлении (маскировка явного содержания) и динамику когнитивного взаимодействия аффективных (коннотативных) и денотативных аспектов символа и символизируемой идеи. Его модель будучи не гуманитарной, а скорее сциентистской, даже математической, рисует человека как машину, трансформирующую смыслы и значения - некоторые идеальные образования, рассматриваемые абстрагировано от экзистенциальной ситуации человека, его живой (in vivo) психики. Конечно, от того, что язык образов будет переведён на язык чисел, увеличится лишь иллюзия некого объективного знания, но, безусловно, некоторым людям, очарованным научными идеалами, это поможет лучше прочувствовать природу символа, ибо, как сказал Жак Лакан, "человек говорит, но говорит он благодаря символу, который его человеком и сделал".
Гипносимволические техники завоёвывают всё большую популярность в современной психотерапии не только из-за своей краткосрочности, но прежде всего потому, что изящно находят баланс между нашей привязанностью к разумному врачебному ритуалу и подсознательной страстью к магическим, в сущности, шаманическим путешествиям по внутреннему космосу души. Сегодня не стоит вопрос, является ли гипноз только формой более эффективной межличностной коммуникации (и тогда все происходящее в терапии есть результат внушения терапевта, как полагают сторонники нейро-лингвистического программирования) или же только взаимодействием сознательных и бессознательных частей внутри самого клиента. Для глубинной психологии важна не уместность гипнотических техник вообще, а тот факт, что измененные состояния сознания позволяют значительно усилить психические процессы в клиенте.