Об авторе: обучающий аналитик Немецкого Общества Аналитической психологии, ведет частную практику в Берлине

 

 

Синдромы психических расстройств различаются по реакциям, которые их бредовое содержание вызывает у окружающих. На первое место по контрпереносным реакция на эти синдромы претендуют параноидные заблуждения. Из-за того, что обман и реальность часто трудно различить, к этим пациентам присоединяются другие люди. Острые галлюцинаторные шизофренические состояния  вследствие своего разнообразия и особенностей бредового содержания всегда завораживают терапевта; в результате о них много писали в литературе.

Иначе обстоит дело с «аффективными психозами», депрессивный бред которых имеет совершенно другие последствия. Типичные темы вины, никчемности, опускания на дно, беспомощности и иногда апокалипсического исхода вызывают гораздо меньше диагностического и терапевтического интереса. Это непонятно, учитывая распространенность этих синдромов. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) оценивает частоту депрессии в 3-5 %  всего населения.

В контексте контрпереноса аффективный аспект депрессивных расстройств, по-видимому, вызывает соответствующие реакции со стороны терапевта. Этот рассматриваемый «аффект», видимо, в целом состоит в некотором отсутствии интереса у терапевта, часто проявляющемся в уклонении от работы, вместе с тенденцией обращаться к устаревшим гипотезам об эндогенном происхождении депрессии. Депрессивные расстройства представляются как менее подходящий для научного исследования объект (по сравнению с параноидными или шизофреническими) по той простой причине, что сам этот аффект подавляет мотивацию к его изучению.

 

 

 «Меланхолия» - это одно из древних названий для патологии настроения (телесных субстанций). Оно обозначает состояние тела при избытке черной желчи, которая, как считалось, ответственна за различные физические и психические болезни, от эпилепсии до меланхолии. Это могло бы показаться странным, что моторной разрядке эпилептика приписывается тот же принцип, что и мрачному подавленному состоянию депрессивного, но это станет ясным, если мы обратим внимание на то, что греческое слово «желчь» означало также гнев, что еще более очевидно для слова «холерик». Это выглядит так, как если бы древняя медицина уловила латентную деструктивную тенденцию депрессивных. Черная желчь в умеренных пропорциях – необходимый компонент здорового тела и психики, но также признано, что это вещество всегда заряжено деструктивной энергией и способно привести к смерти. Поэтому Софокл применял слово «melancholos» для токсической крови лернейской гидры, которую Геракл использовал для отравления наконечников своих стрел. Кентавр Несс не выдержал этого яда, как и сам Геракл.

Древние терапевты обращались с этим патогенным принципом, применяя суровое лечение. Цельс (30 г. н.э.) упоминал цепи, порку и шоковую терапию. В средние века стандартное лечение включало трепанацию, универсальное тогда кровопускание, а также прикладывание каленого железа к голове, пока не обнажится голая кость. Агрессивное лечение не прекратилось до нашего времени – до современного электрошока и метода депривации сна. Даже двухтысячелетнее стандартное лечение чисткой кишечника корнем морозника (Helleborusniger) отражало тенденцию бороться огнем с огнем, по меньшей мере в фармацевтическом воображении древних. Действительный же эффект травы (вызывание испражнения из-за воспаления кишечных слизистых мембран) – ясное доказательство для древних, что черная желчь удаляется.

Эти примеры ясно демонстрируют заразность, приписываемую меланхолическим расстройствам, а также их эмоциональному воздействию на пациента, терапевта и окружающих. Приводящий все в запустение патогенный принцип вызывает соответствующую агрессивную терапию, и результатом является эмоционально выраженное отвержение пациента терапевтом. Продолжительное существование этого паттерна критикуется некоторыми современными реформаторами психиатрии.

Современное определение «аффективный психоз» - просто современное перефразирование древней идеи эмоциональной опасности. В аналитической психологии аффект и эмоция являются прямым выражением энергетически заряженных патогенных комплексов и бессознательных энергетических процессов. Юнг часто подчеркивал опасную природу этих процессов и присущий им значительный риск бессознательного заражения.

Мое утверждение состоит в том, что эпидемическое распространение депрессивных психических содержаний может быть исторически документировано. В средневековых религиозных течениях и сектах ощущение конца света приобрело почти эпидемические масштабы, этому способствовала угроза чумы и давление социальных трудностей; конкретным проявлением были процессии бичующихся  в 13 - 14 веках. Они преследовались церковью, государством и обществом, а иногда проходили под надзором Инквизиции, хотя их идеи в действительности были целиком в духе христианской мысли того времени. Эти бичующиеся видели  в распутстве, царящем в мире и среди священников, знаки приближения конца, который надо встретить самонаказанием. Эти апокалипсические страхи, тем не менее, несли  с собой большие надежды на спасение, проявившиеся в широко распространенных спекуляциях о конце тысячелетия или (на мирском уровне) в ожидании возвращения императора Фридриха Барбаросы. Эти надежды на спасение и благодать часто трудно обнаружить у депрессивного, даже если их присутствие в значительной степени ответственно  за силу депрессивных страданий.

Несмотря на значительную историческую дистанцию, можно проследить параллели между старыми апокалипсическими концепциями и нашими депрессивными пациентами. Наблюдается подобная динамика. Есть ссылки по всей истории не только на зловещие деструктивные аспекты депрессивных расстройств, но также и на их позитивную сторону. Так, Аристотель рассматривает меланхолию как атрибут выдающихся умов, спутника пути героя. Этот позитивный аспект остался действенным в западном мышлении – от особого внимания  к меланхолии со стороны церкви в средние века до широкого популярного развития этой концепции в романтический период,  с интеллектуализацией меланхолии как Weltschmerz, к которому склонны гениальные личности. Не следует упустить творческий и проспективный потенциал, всегда присущий внешне деструктивной клинической картине. Поэтому современный философ Романо Гуардини в своем эссе по меланхолии строит свои аргументы не только на древней и средневековой традициях, но находит также параллели в таких современных фигурах, как меланхолический философ Сирен Кьеркегор.

 

 

Хотя недавно в литературе прошли дискуссии  об исторически меняющихся формах клинических картин и бреда, содержание депрессивного бреда остается на удивление постоянным.  Причитания уставшего от мира человека, записанные на египетском папирусе за 2000 лет до н. э., очень похожи на слова современных пациентов.

Х. К. Фирц советовал нам «держать глаза и уши открытыми» для получения ясной картины того события, с которым столкнулся психиатрический пациент. Предосторожность особенно уместна в случае депрессивного бреда, т.к. ему не хватает насыщенности и выразительности других типов бреда, и так как он по природе серый, монотонный и беспристрастный, его особенно легко проглядеть или не принять всерьез.  Фирц и В. Алекс показали, что психотерапия  может дать на удивление хорошие результаты даже при депрессивном психозе.

Одна из причин того, что депрессивные явления легко пропускаются, может состоять в том, что в добавление к тому, что они по большей части совершенно невыразительны, острые бредовые содержания довольно редко встречаются. Патологические проявления аффективного психоза наиболее заметны в переменах аффекта. Т.е. можно сказать, что  эмоциональные ценности более часто меняются, чем идейное содержание. Наиболее часто мы встречаем бредовое настроение, угрюмый мрачный оттенок мировоззрения пациента. Однако часто видно, что на лечение депрессивного бреда   сильно влияет контрперенос. Защиты терапевта легко проецируются на пациента, чьи действительные реальные проблемы неверно понимаются как сопротивление. Как это уже было в истории, можно обнаружить агрессивные и деструктивные контрпереносные реакции даже в современной аналитической терапии, и это происходит тем более явно, чем суровее депрессия пациента. Вместо того чтобы эмоционально сопровождать пациента в его депрессию, как заметил Хиллман, терапевт, не способный вынести свою собственную беспомощность, может пытаться разрушить защитную стену молчания пациента. В то же время пациент зачастую воспринимает оттенок страха и агрессивности терапевта более ясно, чем сам терапевт. Такой агрессивный контрперенос особенно мешает распознанию депрессивной динамики и бредовых явлений в их перспективном или благотворном аспекте.

 

 

1) Гален, родившийся в 131 году до н. э. в Пергаме, рассказывает о пациенте, страдавшем от бреда: Атлас, державший весь мир, сбросит свою ношу и разрушит не только пациента, но и все человечество. Как бы абсурдно и «сумасшедше» это ни выглядело для людей того времени, тем не менее, это иллюстрировало тот груз, который пациент чувствовал на себе, висящий на нем, угрожающий разрушить его мир.

В исторической перспективе его идея может показаться пророческой и отражающей приближающиеся великие сдвиги. Ношу Атласа можно сравнить не только с древним миром, но и со всем древним мировоззрением, которое начало рушится. Социокультурное разветвление бреда здесь особенно очевидно. Можно предположить, принимая проспективную точку зрения, что пациент Галена стремился к переориентации в жизни, как автор египетского папируса, описывающего диалог с Ра. Разрушение старых культов и способов мышления – не только деструктивное событие, оно также дает новые творческие возможности и новую ориентацию сознания.

 

2) Женщина сорока лет с диагнозом «эндогенная депрессия» проводила несколько месяцев в году в психиатрической клинике на протяжении пяти лет. Она описывала свой мрачный мир терапевту в черных и горьких тонах, вызывающих в памяти старое значение слова «меланхолия». Ее резкие скачки настроения ясно носили бредовый характер. Ее жалобы на одиночество и изолированность  в конце концов достигли кульминации в отчетливом ощущении, что она «рождена быть одинокой». Несколькими сессиями позже она пожаловалась по поводу своих нестабильных отношений с очень зависимым от матери партнером, что если она также потеряет своего любовника, то не останется ни одного человека, который «держал бы ее руки в гробу».

 «Рожденная одинокой» - противоречивая фраза, т.к. рождение предполагает кого-то, кто рожает, и того, кто рождается. Можно обратиться к раннему мифу творения  и происхождения человека, чтобы найти аналогию рождения одиноким. Только первичные боги рождались через самооплодотворение, их потомство было идентичным им самим. Египетский скарабей является символом «саморождения» и считается создателем богов. Идея пациентки, что кто-то должен коснуться ее рук в гробу, является явной вариацией идеи держать руку больного или умирающего. Могила, конечно, идет после смерти, и в христианстве только Иисус дает свои руки для спасения души; единственной древним аналогом был Гермес – проводник душ. Если учесть эти аналогии, можно за всей очевидной патологией ясно увидеть творческий и трансформативный аспект смерти – «умирание» несет с собой идею «становления». И, конечно, депрессивные упреки пациентки себе самой вскоре перенаправилась на терапевта и на неудовлетворенность аналитической ситуацией, это стало мотивирующей силой дальнейших изменений и возможностью для выхода из фазы застревания в причитаниях.

 

 

Депрессивные бред является специфическим проявлением депрессивного заболевания. В соответствии с природой этой болезни, он проявляется преимущественно в форме бредового настроения, и только относительно редко –  в виде специфически бредового содержания. Депрессивное настроение уносит пациента  в его глубины, в темные области –  области, которые он подавлял долгое время и со страхом избегал.

Часто для этого темного региона душа в начале не может найти слов и образов. Для нахождения к ней ключа надо  отойти от психопатологии и  искать объяснения в историческом подходе, учесть позитивный потенциал меланхолии и ее роль в нормальном существовании. Гуардини в роли христианского философа говорит о «побуждении к убежищу и покою, внутренней гравитации души  к великому центру, волне в сторону глубины и внутреннего».  В терминах аналитической психологии здесь сформулирована цель индивидуации. В свете поврежденного раннего развития и невротических мыслей большинства депрессивных пациентов эта тенденция к индивидуации несет много опасностей и даже может быть фатальной, самость констеллирована преимущественно в негативных и деструктивных образах. Часто только ближе к концу темного периода можно увидеть, что пациент в своем безумном стремлении  к пропасти и болоту пытается найти твердую почву. Если ему удастся найти эту твердую землю, его переживания обычно приобретают религиозное измерение, как предвидел Гуардини, когда он определил меланхолию как  беспокойство человека вблизи вечного. Когда депрессивное настроение коагулирует в образ, особенно один, который так сильно расходится с вечной реальностью, что его называют бредом, то достигается значительный прогресс. Душа разбивается о способы  передачи своего состояния, вследствие чего сообщает истинную картину своего состояния, обычно с явными архетипическими содержаниями. Невербальная незримая темнота  немого депрессивного состояния  приподнимается, и депрессия, до той поры просто «переживаемая», формулируется в опыт,  который руководит всем вниманием терапевта. Деструктивный безнадежный мрачный материал, теперь выходящий на свет, требует симпатии и участия,  чтобы латентные творческие и конструктивные возможности могли постепенно  достичь реализации.

Увеличение депрессивных заболеваний в западной цивилизации указывает на их смысл  в качестве коллективного симптома. Внешние контуры этой проблемы можно легко понять. Существует общая тенденция к подавлению депрессивных переживаний в качестве напоминаний о темной стороне жизни (смерть, разрушение, болезни). В коллективном сознании наиболее распространено верование в технический прогресс в сочетании с повышенным оптимизмом в отношении улучшения мира, часто сопровождаемом гипоманиакальным самовозвеличиванием. Идеология богатства и уверенности  в нарастании общего счастья лучше всего может быть понята как проекция бессознательных фантазий о рае. Депрессивные переживания, смещая этот акцент, могут помочь восстановить правильную перспективу, и поэтому их можно считать благотворным элементом. Для древних меланхолия была необходимым элементом menssanaincorporesano, а в средние века – выразительным предостережением о mementomori в качестве достаточного напоминания о темной стороне жизни. Следует заметить, что в наше время возрастает тенденция сомневаться в техническом прогрессе. Кажется весьма вероятным, что депрессивные болезни уменьшатся, когда коллективное сознание будет терпимо к депрессивным мыслям и к сомнениям вообще.

Поэтому в 1916 году Фрейд комментировал бредовые самоупреки депрессивных: «Некоторым образом он, должно быть, прав, и он описывает то, что в действительности он себе представляет. Если быть готовым признать депрессивные явления как серьезные утверждения относительно скрытой реальности, если саму депрессию рассматривать с точки зрения принципа реальности, то если мы будем очень терпеливы, то сможет внести немного света  в его тьму».

Многие моменты мы здесь только обозначили. Но опытный в лечении депрессивных пациентов аналитик, осознающий более широкий контекст, легко сможет восполнить недостающие звенья: связь между терапевтической беспомощностью и мазохистическим триумфом, между депрессией как принципом реальности и надеждой, которая часто является иллюзорным принципом, слишком легко приложимым к подобным пациентам.

 

 

История психотерапии показывает, что о меланхолии всегда думали как об очень агрессивном и деструктивно патологическом принципе, и с ней долго сражались драконовскими методами, которые сегодня подстрекают терапевта  к контрпереносной агрессии. Поэтому невозможно вскрыть проспективный элемент того, что происходит при депрессии без умения терапевта обращаться с терапевтической беспомощностью и интеграции агрессивного контрпереноса.

Прерывание депрессии (ее динамики и содержания)  в свете древних концепций меланхолии позволяет нам взглянуть на нее как на важный элемент существования, как на компонент психической реальности. В терминах индивидуации «тяжесть духа» (Schwermut) может помочь уму приобрести необходимое вещество и глубину. Депрессия ведет к реальности души, где вопросы смысла и религиозного измерения приобретают жизненную важность.

 

 

 

Перевод с нем. на англ. Ли Б. Дженнингс