Психологическое исследование нервной анорексии: отношения между психическими факторами и телесным функционированием

 

Ева Селигман

 

Опубликовано в  Journal of Analytical Psychology, 21:2, 1976

 

Об авторе: юнгианский психиатр с практикой в Лондоне, обучающий аналитик SAP, сотрудник Тэвистокского центра, соавтор «Брак: исследования эмоциональных конфликтов и развития»

 

 

Психосоматические заболевания выражают крик отчаяния и надежды при безуспешной попытке достичь целостности. Они указывают на расщепление внутри индивидуума,  и поэтому всякая терапия должна охватывать все аспекты пациента. Когда психосоматические расстройства, такие как серьезные пищевые нарушения, обнаруживаются и начинают угрожать жизни, аналитику трудно устоять  перед желанием фокусироваться в первую очередь на симптоме.

Просмотр всей современной психиатрической литературы по нервной анорексии – это непомерная задача. Только в «Psychiatric Briefs 8:1, 1975» есть одиннадцать ссылок на самые последние публикации по этой теме. В наше время грациозная худоба считается достоинством, поэтому пищевые расстройства протаскиваются как социально приемлемые проявления нарушенной психики индивидуума. Более того, реальная опасность для здоровья  и даже выживания, а также сильный стресс, вызываемый такими пациентами у родственников и медицинских работников, сопровождается у пациентов изощренной лживостью и хитростью при саботировании традиционных медицинских и психиатрических процедур. Их способность сопротивляться «лечению» аналогична способности алкоголиков.

Хотя широко распространены «поведенческие» и медицинские техники, сомнительно, что они дают высокий процент «успешного излечения».  Я склонна сомневаться в их эффективности и придерживаюсь точки зрения, что они могут быть полезными только для лечения физического тела, тогда как личность остается расщепленной и нарушенной. Как показал Юнг и другие авторы, сердечные заболевания, например, не обязательно возникают из-за больного сердца, они также вызваны психикой страдающего человека, поэтому их исцеление может произойти через символического развитие, т.е. через постепенную внутреннюю трансформацию.

Мейер пришел к выводу, что исцеление может произойти только при констелляции символа или архетипа целостности (Meier, 1963).

Мой собственный интерес  к пищевым расстройствам  появился, когда  я начала работать одновременно с четырьмя пациентами, имеющими проблемы с пищей. Их жизнь была наполнена непрерывными компульсивными пищевыми ритуалами или же голоданием и обжорством, часто сопровождаемым рвотой. Они переживали периодически то буйную радость,  то чувства вины и никчемности, и едва ли нужно добавлять, что все они временами имели заниженный или завышенный вес. Я хотела бы процитировать стандартное описание нервной анорексии из психиатрического учебника:

 

Нервная анорексия типично встречается у девочек-подростков и у незамужних женщин; маловероятно, чтобы такой симптом был у мужчин. Типичной триадой симптомов является анорексия, менструальные дисфункции и потеря веса. Встречается рвота, представляющая подавленное отвращение; она быстрая и легкая, без тошноты. У заболевания есть эмоциональные причины.

Эти пациентки происходят из семей с историей пищевых нарушений, перееданием или анорексией. Есть отрицание нормальной диеты или фазы навязчивого переедания с рвотой и освобождением кишечника. Заметной чертой является неутомимая активность,  несмотря на истощение.

Пациентка может заявлять, что все в порядке. Она может демонстрировать истерическое безразличие и нечувствительность. Может доминировать и депрессия с чувствами вины и изоляции и суицидальными мыслями. Встречаются обсессивные, тревожные и ипохондрические черты. Могут быть сильно нарушенные отношения матери с дочерью, пациентка может быть полностью зависимой или борющейся против материнской власти. Прогноз плохой: только 10-20 процентов излечения (Henderson & Gillespie, 1969 .

 

Мое внимание привлекло то, что только одна из четырех моих клиенток полностью подходила под это описание, хотя даже и в ее случае  в болезни большую роль играла не только мать, но и отец. Эта пациентка Алис была незамужней двадцатилетней женщиной. Я знала ее родителей до и после терапии примерно пять лет в контексте их проблем в браке.

Мать была тощей как жердь и имела много физических болезней, она была холодной и отчужденной. Было впечатление, что она  некоторым странным образом испытывает триумф от супружеских и сексуальных проблем с мужем. С другой стороны, у нее были необычно близкие отношения с Алисой. Например, они обычно мылись вместе и терли друг другу спину. Как будто брак был между дочерью и матерью, а не между родителями. Неудивительно, что именно отец Алисы обратился ко мне по поводу ее проблем, тогда как ранее он приходил неохотно и под принуждением своей жены. Он рассказал мне, что Алиса недавно возвратилась после первого пребывания вдали от дома –  подавленная, больная и серьезными трудностями с едой; она потеряла вес, и у нее прекратились месячные.

Хильда Брух в своей книге «Пищевые расстройства и личность внутри» подчеркивает важность вовлечения семьи  в процесс лечения (1974). Она подчеркивает, что анорексичный пациент делает все не для себя, а для своих родителей, хотя это никогда не может достаточно удовлетворить их. Часто так случается, что мать пациентки не удовлетворена в браке и использует ребенка для компенсации этого разочарования. Поэтому она душит дочь, не давая ей независимости. Оба родителя таят свое глубокое разочарование друг в друге. Тайным образом они втянуты в жертвенное соревнование. Каждый хочет добиться симпатии и поддержки ребенка, энергия которого уходит на потакание заявлениям родителей, а не на собственное развитие. Цитата из недавней статьи подчеркивает эту точку зрения:

 

Окончательный прогресс пациента в значительной степени связан с первоначальным уровнем психоневротического статуса родителей. Проведенные исследования подтверждают точку зрения, что нервная анорексия часто в значительной степени  динамически связана с родительскими психоневротическими заболеваниями, и подчеркивают важность изучения этой болезни в терминах семейной патологии, а также возможность привлечения родителей в программу лечения (Crips, Harding & McGuinness, 1974).

 

Возвращаясь  к Алисе: когда отец предложил, чтобы они с женой пришли обсудить болезнь дочери, я подумала, что исключение Алисы может помешать будущему прогрессу в ее лечении, поэтому я предложила, чтобы они пришли втроем. Из предыдущего контакта с ними я поняла, что техника работы со всеми одновременно будет наиболее подходящей. Я знала, что этот подход использовался успешно многими терапевтами в прошлом, как показывает эта цитата:

 

Из-за неадекватности супружеских отношений Д.  была вовлечена в их проблемы. Паттерн семейного функционирования отличался чрезмерной опекой, недостатком личного пространства членов семьи, отрицанием существования любых проблем, кроме болезни Д. И неудача в разрешении супружеских конфликтов маскировалась озабоченностью симптомами Д. Ее симптомы, следовательно, усиливались семейной ситуацией. (Liebmann, Minuchin & Baker, 1974).

 

Алиса выглядела как скульптура Джакомети: изнуренная, истощенная и отрешенная. Ее отец был заметно подавлен и озабочен, как будто он был причастен и ожидал обвинений. Мать, как всегда, казалась затронутой меньше всех и как будто почти ликовала, что хотя бы таким катастрофическим образом Алиса вернулась в их круг. В беседе в основном сбивчиво говорила Алиса и ее отец. Доминирующей темой была вина Алисы и ее тревога при оставлении матери и попытке начать самостоятельную жизнь. Отец, видимо, слишком хорошо понимал, что пренебрегает женой и как бы передает ответственность за нее Алисе.

Я объяснила, что вина вызывает болезнь с бессознательной целью – восстановить статус-кво. В этом процесс неизбежно кому-то причиняются страдания. Я показала им, как семейные проблемы передаются ими друг другу как сверток.  Как обычно, самое слабое звено в цепи – Алиса – вынуждена взять его груз на себя, не в силах развернуть его или передать другому. Она несет урон. В то время как ее отец остается способным функционировать во внешнем мире, не испытывая депрессию и чувства вины.

Ближе к концу интервью мать сказала, что по их просьбе семейный доктор направил Алис в психиатрическую клинику. Тогда я спросила ее, зачем же они вообще пришли ко мне. Ретроспективно я думаю, что для отпущения грехов, а не для разрешения проблем. Я не дала бы им этого в силу тех обязательств, которые они должны принять для продолжения терапии, и я сказала им об этом. Бессознательный сговор лечить симптом и пренебрегать человеком внутри выиграл раунд и саботировал потенциально благополучный прогноз, зародившийся на первой семейной сессии.

Позже, перед госпитализацией в клинику мать Алисы послала мне письмо, которое я цитирую: «Алиса выглядит лучше, некоторое напряжение ушло с ее лица, и она ест более нормально. Ее вес растет. Я чувствую, что она поправляется».  Через девять месяцев мать связалась со мной снова. Алиса прошла курс электрошоковой терапии и сидела на антидепрессантах и транквилизаторах.  Мать и отец также принимали лекарства. Алиса достигла прежнего веса, но все еще была в депрессии,  у нее отсутствовали месячные, и она также не могла функционировать в обычной жизни. Она продолжала спрашивать: «Когда мне разрешат поговорить с кем-нибудь?».

Та короткая и фрустрирующая встреча с Алисой имела благоприятные последствия; она недавно позвонила мне по своей инициативе и попросила терапии. Ровно спустя два года  после первой встречи я увидела ее снова и решила взять на терапию.

Я была поражена ее хрупкой красотой. Она выглядела как принцесса из сказки, ожидающая принца, который ее разбудит, и как будто была сделана из хрупкого ценного фарфора.

Алиса сказала, что недовольна лечением, все еще сидит на таблетках и получает дополнительную терапию в двухнедельном курсе в своей клинике. Она раздраженно говорила, что ее родители – узко мыслящие христиане, и она должна взяться за себя и начать сексуальную жизнь. Ее вес, однако, стабилизировался на 114 фунтах при угрозе госпитализации, если упадет ниже 112.

Тем временем родители уехали в другой город и оставили ее одну в квартире под присмотром пожилой пары, живущей в том же доме. Алисе было одиноко, у нее не было друзей своего возраста, она выполняла работу уровня гораздо ниже своих способностей, была в депрессии  и чувствовала себя слишком толстой.

 Мне хотелось бы процитировать абзац из другой статьи по этой теме, озаглавленной «Разум над материей»:

 

Этот более доступный материал предполагает, что все стороны психической жизни переживаются в терминах количества плоти или оральной активности, прямо с ней связанной. Все описанные свободные решения не кушать основаны на дуальной идее, что они слишком толстые и что еда – это плохо. Их отношение к кормлению других гораздо более приемлемое... Этим пациентам помогают преодолеть страх удовольствия, от которого многие из них явно страдают (Galdston, 1974).

 

У Алисы была привычка воровать пищу у пары, с которой она жила – «запретную пищу» с обилием углеводов. С другой стороны, ей было трудно есть в компании, и как бы она не боялась есть мучное – она все же воровала эту пищу. Она также боялась обмана, отрицания ее прав и была очень чувствительна к тому, предлагают ли ей помощь или же о ней все забыли. Эти противоречивые факты подвигнули меня к пониманию пищи как заменителя любви и заботы. Алиса также оказалась очень критичной к тому, что едят другие – проявление ее обиды на родителей.

Она чувствовала себя «непривлекательной  и инфантильной», навязчиво думая и тревожась, что ее не замечают и что ей много не дано. Ее мать, которая была плохой хозяйкой и плохо готовила,  побуждала Алису провести выходные  с родителями, готовя вместе с ними пищу. Тем не менее, Алиса чувствовала, что ее родители «в действительности не здесь» и, что важнее, «не с ней», была запутана матерью, которую она считала очень одинокой и непризнанной, хотя  отец  и говорил ей, что «твоя мать сильнее, чем ты думаешь». Вместо того, чтобы бороться за отделение от Алисы от родителей, они поддерживали ее привязанность, которая была все еще очень сильной; и Алиса считала себя единственным человеком, понимающим, как трудно  ее матери.

Алиса избегала общения с другими людьми. Возможно, из-за того, что тогда пришлось бы есть вместе с ними за компанию. Если, тем не менее, она нравилась мужчине  или «одерживала над ним победу», то она убеждала себя, что ей стало «скучно» с ним. Она предпочитала общаться с женатой парой и дружила с мужчиной на интеллектуальном уровне, который она чувствовала как «безопасный». В свои 25 она чувствовала, что ее никто не принимает всерьез и что никто искренне не интересуется ни ею, ни ее матерью. Всякий раз,  когда она позволяла себе думать обо всем этом, она впадала в глубокую печаль по поводу матери внутри себя и своего детского я.

Недавно я просмотрела статью в «Американском журнале психиатрии» - «Семейнаяя терапия в лечении нервной анорексии» (Barcal, 1971). Опыт автора подтверждает мой собственный. Он описывает, как он работал  в семьях аноректиков с демонстрируемым интересом и заботой друг о друге, при этом одновременно у них было отрицание персональных желаний и интересов. Члены семьи строят догадки, чтобы понять потребности другого; прямое выражение потребностей табуировано, таким образом создается постоянное чередование близости и отвержения. Их тела становятся странными и чуждыми им самим. Далее он подчеркивает, что эти семьи живут под зонтиками лживости; человек, неспособный отличить голод от других потребностей, становится анорексичным –  перверсивный способ разрешения конфликтов. Он подчеркивает необходимость «мира  любой ценой», порождающего вину и  отказ от ответственности, изоляцию и борьбу за  власть и контроль. Цель его терапии –  помочь пациенту взять ответственность за свою жизнь и нейтрализовать пищевые симптомы. В случае успеха непреднамеренные сигнальные реакции имели тенденцию появляться у других членов семьи, как это было и у Алис, чьи родители не только были важными элементами ее болезни, но и впоследствии стали настолько нарушенными, что также начали  проходить лекарственную терапию  в психиатрической клинике, где лечилась Алис.

В статье, озаглавленной «Голодающие пациенты. Размышления о структуре эго» (Plaut, 1959)  автор подчеркивает основную проблему пациентов,  озабоченных  пищей и едой, и я бы изложила главный пункт его статьи следующим образом: соматические симптомы имеют психическую основу. Голодающие пациенты еще не обрели способность к отношениям  с целостным человеком или его образом, они имеют отношения только с частичным объектом. Существует отсутствие границ эго, т.е. это стадия магической идентичности, в которой нет различения между я и ты. Целью является объединение эго, достаточное для того, чтобы оно проводило различия между собой и другими, между внутренним и внешним миром.  Переживания целостности остаются исключительно связанными  с объектом, который наделяется полномочиями собственного эго пациента.

Лично я пошла бы дальше и описала бы моих пациентов как больше чем просто голодающих: они жаждут не просто пищи, а любви. Состояние магической идентичности, о котором говорилось ранее, по-видимому, становится состоянием первичной идентичности, т.е. анорексические пациенты пытаются достичь воображаемого состояния благословения и контейнирования, связанного с изначальным слиянием объекта и субъекта, матери и ребенка. Этот иллюзорный первичный объект – всепитающая грудь, они одержимы ею. Этот исключительный неисчерпаемый источник питания ближе всего  к тому, какими они хотели бы видеть себя. Эта идентификация временно усиливает их заниженную самооценку и обещает одобрение других. Она дает им чувство силы и достижения. Однако, чтобы удержать ее, они должны убедиться, что абсолютно контролируют в качестве единственного управляющего все питание –  распределяемое, отвергаемое или хранимое. Следовательно, их мать лишается своих позитивных кормящих любящих качеств; она детронизируется, если не уничтожается. Это порождает в пациентках сильную вину, а также страх мести и ненависти матери. Таким образом, идеализированная грудь трансформируется в ужасную, а могущественный управляющий пациент видит себя как преступника, приговоренного к смерти. Этот сложный цикл ведет к невыносимой психологической ловушке, в которой пациент и вращается: от временного состояния благодати и эффективности – к превращению в истощенного и жадного монстра. Фактически оба – и субъект, и объект – превращаются в ужасных грудей-ведьм, и эта идентификация настолько тотальная, что из нее невозможно выпутаться.

Здесь мы приближаемся к пониманию того, почему эти пациенты фиксируются на первичном оральном уровне, а не развивают другие типы неврозов. Во всех четырех случаях анорексии настоящая мать воспринималась пациентками как соответствующая описанной фантазии о груди-монстре. Есть ужасное соответствие между внутренней фантазией и внешней реальностью, одна усиливает другую. Их взаимное отчуждение приобретает архетипические пропорции, не будучи опосредовано смягчающим личным опытом.

Один из путей выхода из этой ситуации для пациенток – спрятаться в состоянии, напоминающем внутриутробное, в бесконфликтном убежище,  в депрессии. Есть две альтернативы – голодать, пока почти не исчезнешь, или искать облегчения в обильных застольях, в которых они снова достигают победы, создавая себе иллюзорную, всегда полную грудь. Но затем их избыточная жадность снова создает  отвращение, тревогу, стыд, и в этот момент обычно запускается рвотный механизм. Весь синдром цикличен и повторяется бесконечно. Я наблюдала, что мои анорексические пациентки, которые имели детей, передавали этот паттерн следующему поколению – или слишком потакая, или чрезмерно контролируя их, фантазируя в то же время о том, чтобы избавиться от них.

Я совершенно убеждена, что неадекватное и неэмпатическое материнство создает основу для последующей патологии анорексии. Уилке (1971) также подчеркивал доминирование материнского комплекса и любой личностной незрелости в ядре невроза. Подобным же образом анорексичные пациенты никогда не могут в действительности зависеть от кого-либо;  даже в младенчестве они были лишены опыта адекватной реакции на их потребности. Таким образом, им не удается дифференцировать другие сигналы дискомфорта от голода, и пища дает временное облегчение при любом источнике беспокойства и депривации. Суровая лишенность любви приводит их к недоверию всем остальным чувствам и имеет, в конце концов, уничтожающий эффект. Следовательно, у них есть желание становиться больше и больше, или же исчезнуть и, возможно, начать все сначала, переродившись.

Анорексию часто сопровождают другие психосоматические нарушения и психосексуальные проблемы. Например, в любом столкновении с противоположным полом сильное желание любви сцепляется со страхом и отвращением. Во время эротических отношений их хрупкое чувство личного эго-сознания рассеивается,  унося с собой последние следы их собственной идентичности. Вторжение родительского эго невыносимо, хотя и желанно.

Двое моих пациенток страдали от мигреней и приступов головокружения, что я интерпретировала как отказ от желанной, но окруженной страхом автономии. В этом контексте прослеживалась связь между астмой  и мигренью. Эти факты являются примерами противоположных страхов – страха быть удушенной матерью и комплементарного  страха ее лишиться. Одна из моих пациенток с мигренью была астматическим ребенком.

Главная задача при анализе анорексических пациенток, как я ее вижу, - сфокусироваться на их реальных потребностях, а не на болезни. Следует избегать любых попыток заставить пациентку есть или же не есть; однако всякий раз, когда это возможно, нужно выносить на обсуждение стоящие за этим нарушения. Любое погружение в тему рвоты или других соматических симптомов ведет только к отрицанию витальных скрытых аспектов. Как ранее предполагалось, аналитик должен пытаться найти способ стать доверенным  лицом для пропавшего эго –  вместо человека, с которым пациент идентифицирован. По мере того как границы эго становятся более сильными и более гибкими, интерпретации становятся более возможными и определенно необходимыми. Нужно делать акцент на имплицитной регрессии к ранним уровням и на реконструкции их. В основном, однако, терапия этих пациенток состоит в их слушании, это опыт, которого они были лишены. Терапевт, допускающий, что он знает ответ, подыгрывает  верованию пациента, что у кого-то есть магическое решение, на эту же роль претендовала его мать.

Мой следующий пример является нетипичным. Барбара проявляла обычные соматические признаки анорексии; фактически, после двух предыдущих анализов она стала хроническим случаем и была обречена им оставаться. Ей было пятьдесят, но выглядела она старше и была изможденной; она была замужем и имела детей. В добавление к проблемам с едой она демонстрировала другой характерный признак анорексии,  а именно патологическую зависть ко всем, кто, как ей казалось, получает больше любви внутри семьи – чаще всего к сиблингам другого пола. В ее случае острые завистливые чувства приводили  к брутальным нападениям на того, кого она считала любимым сыном своих родителей, или к тщетным попыткам стать таким, как он, и даже лучше его.

Негативный прогноз был с самого начала, когда она настояла, чтобы приходить только раз в неделю. Для нас обеих было ясно, что у нее есть огромное сопротивление переменам; все мои интерпретации на эту тему натыкались на стену. Тем не менее, из-за возникшей между нами эмпатии я стала удачным контрастом для ее механизмов анорексии. Всякий раз, когда на сессии возникало что-то язвительное и колкое, она выплевывало это  в форме осмысленных, но почти неразборчивых каракуль, которые показывала мне, говоря при этом, что она съела слишком много и поэтому ей станет плохо внутри, и что она должна поголодать и не прийти ко мне в следующий раз. Так, защищаясь, она тратила мое время и свои деньги, оставаясь жаждущей и в отчаянии. Единственный раз, когда она почувствовала что-то хорошее – когда у нее был сон; он дал ей подтверждение того, что у нее есть внутренняя жизнь, которая является ее собственной.

На сессии в начале терапии она привлекла мое внимание к расположению цветов в моей комнате. Она не одобрила мой выбор и оценила цветы  как «мусор». На следующей сессии она написала следующее: «Я была обижена, когда вы сказали мне по поводу той сорной травы, что  все, что кажется бесполезным, можно принять и отнестись к нему как к имеющему смысл. Я так многого хочу от вас, но ничего не получаю. Избыток хорошего превращается в плохое». Неудивительно, что у нее была навязчивая рвота, вызываемая ею самой.

Через несколько сессий она написала: «Любящие чувства опасны и стирают границы. Они заставляют принять другого внутрь и смешаться с ними,  надо будет избавляться от него, срочно и силой. Я должна убирать вещи, чтобы защитить их от убийственных нападений внутри меня. Тогда я становлюсь пустой оболочкой без жизни. Я не знаю, когда я начинаю и когда заканчиваю. Я выжата и изранена». Ее единственным выходом были тяжелые и бесконечные причитания до изнеможения.

Она видела свою мать как доминантную, небезопасную и нарциссическую, как «Принцессу» и ребенка. У матери были пищевые капризы, и она садилась на разные диеты. Отец интересовался только матерью и никогда не защищал Барбару. Мать непрерывно критиковала Барбару, называя ее жадной, жирной, некрасивой, зажатой, глупой и часто указывая ей, что у нее все время раскрыт  рот и что она стыдится ее. К 12 годам у Барбары сменилось  13 гувернанток. Далее она описывала свою мать как «ревнивую примадонну», которая никогда не принимала от нее «хорошего» отношения. Она вспоминала случай, когда взяла велосипед матери без спросу и повредила его. Мать отвергла ее просьбу починить его и вместо этого всю дорогу домой волочила ее за волосы.

Пищевые привычки Барбары следовали паттерну:  она поглощала слишком много «хороших» вещей и рвала, или голодала, или ела «плохие» продукты. «Жадность душит», -  говорила она, -  «и я чувствую себя отвратительно». У нее также был типичный искаженный образ тела, отраженный на небольшом портрете (рис. 2). На нем пугалоподобная фигура с тонкой сжатой талией, двумя мельчайшими придатками вместо ног, без рук,  но с большой раздутой задницей. За фигурой можно разглядеть другую –  контуры застенчивой юной девушки. Я думаю, что это изображение ее неразвитой юной самости.

Барбара не знала, как использовать свои руки, и была склонна говорить, что их как бы нет. Она объясняла, что «слова лучше», она жадно читала,  но  ничего не удерживала. Когда я интерпретировала, что она не отваживается использовать свои руки из-за своих брутальных импульсов, связанных с завистью, она вспомнила подтверждающие данные.  Она делала все возможное, чтобы быть девочкой-сорванцом – сильнее и лучше,  чем ее брат. Однажды в подростковом возрасте, когда ее брат посмеялся над ее «жидкими мускулами», она стала душить его, пока он не посинел, и затем так ударила его, что разбила ему нос.

Барбара бросила меня резко, когда в ее жизни происходили стрессовые события  и когда ей на самом деле нужна была хорошая поддержка. Она завещала детям неоплаченный счет как живую связь между нами.

«Крик» Мунка (рис.1) дал мне подсказку, когда я выбрала эту работу. Я думаю, что он неоспоримо изображает агонию анорексического пациента, который сталкивается с монстром внутри и снаружи, и  схватывает выражение, которое я часто наблюдала на лицах пациентов.

И Элен, и Дуглас – мои третий и четвертый пациенты – теперь движутся к интеграции. У них был анализ с частыми сессиями, хотя их анорексичная симтоматика стала заметной только на определенных фазах терапии. Элен, как Барбара,  была атипичной – она была замужем и имела детей, у нее были регулярные месячные,  хотя и со значительными беспокойствами. Ее неустанная погоня за тонкостью появилась недавно и много лет сопровождалась частыми и острыми приступами мигрени, фобическими и ипохондрическими состояниями, а также компульсивным перееданием с тучностью и многими психосексуальными трудностями.  Она была полной, когда впервые пришла ко мне, и позже стала совсем другой. Я ограничу свои комментарии фазой голодания, из которой она теперь выходит.

Она была дочерью страдающей матери, которая увидела ее во сне и вздохнула с облегчением, когда родилась девочка. Быть женщиной было для ее матери катастрофой - это означало жизнь в отчаянии. Дочь стала непрерывным «солнышком» для своей матери, поэтому никогда не была в действительности  ребенком; она никогда не играла, ее всегда звали «солнышко» и никогда –  по ее имени. Если она вела себя как маленький ребенок, мать становилась больной и страдала. Мать ее душила. Все, что происходило, было виной Элен. Ее заставляли быть той, что была нужна ее матери, и  бесконечно отслеживали, оценивали и судили. Быть счастливой означало оспаривать превосходство матери. Таким образом, Элен обрела фасад адекватного функционирования и научилась не доверять законности своих чувств, страдая от отсутствия  любви, которое она пыталась компенсировать промискуитетом в юношестве, что вызывало у нее отвращение и заставляло стыдиться. Неспособная жить своей собственной жизнью, она жила с чужого голоса.

Я привожу цитату из недавней публикации:

 

С психодинамической точки зрения, снижение потребления пищи является выражением бессознательного восстания против своего тела. Эта ситуация связана с ненормальной аффективной связью между матерью и дочерью. Мать слишком тревожна и озабочена благополучием дочери, которая чувствует, что ее растущее тело фрустрирует ее бессознательное желание оставаться ребенком (Rolandi,Azzolini & Barabino, 1973).

 

Как уже говорилось, внутреннее ощущение пустоты может быть временно  заполнено пищей; пища служит для удовлетворения потребностей в других сферах и дает временное ощущение ложной энергии (власти). У Элен, однако, энтузиазм не продолжился, и она вскоре сказала, что хотела бы исчезнуть или хотя бы иметь фигуру мальчика, как у ее брата, чтобы ею восхищались. Потом она заставляла себя рвать, засовывая пальцы себе в горло. Ее пищевые привычки стали так сильно ритуализированы и выполнялись в столь точной последовательности, что действовали как обезболивающее. Она взвешивалась по несколько раз  в день, и каждая новая потеря веса давала ей ощущение триумфа; это был приз, заставлявший ее чувствовать превосходство, потому что он давал ей чувство самоконтроля, но он был недостаточен, и она двигалась к еще более низкой отметке, чем раньше.

Ее искаженный телесный образ, как и у Барбары, имел ненормальные пропорции, однако постепенно стал более реалистическим, и ее анорексические симптомы стали исчезать. Чтобы этого достичь, она вернулась в прошлое и снова начала, как ребенок, отношения с другой материнской фигурой - т.е. со мной.

 

Цель первой фазы терапии – продолжить роль матери, но без негативных аспектов. «Перенос» можно достичь только попытками прорвать добровольную изоляцию пациентки (Schenk & Deegener, 1974) .

 

Фактически, когда у Элен появились настойчивые требования ко мне относиться к ней как к ребенку, я  почувствовала начало поворота к здоровью. Тем не менее, она все еще чувствовала себя слишком полной, просто массой без прав, бесполезной, с некрасивыми руками,  ни внутри, ни вне утробы. «Я четырнадцать лишних фунтов, которые ничего не чувствуют». Она отводила глаза, смотрела и не видела, представляла, что она, как ребенок, играет в прятки и становится невидимой.

Тем не менее, ее лицо, которое она ненавидела, стало менее жестким, взгляд – менее пристальным, рот – менее сердитым, без надутых губ, и она училась улыбаться, а также становиться печальной, потому что она отказалась жить через других. Она стала живой и строптивой:

 

Почему я должна делать то, что от меня ждут? Раз я начала, я могу стойко держаться. Теперь моя очередь; никогда не была моя очередь. Я была искалечена и чувствовала боль искалеченного детства. Когда я являюсь собой, другой может быть собой тоже! Я ухожу внутрь себя. Я хочу иметь свое лицо, которое я еще не знаю. Я расту и начинаю любить свое тело. Я хочу теперь быть собой.

 

Постепенно она стала плакать из глубины души; годами она роняла невидимые слезы. Она объяснила: «Когда я реву, есть так много внутри меня. Я чувствую себя меньше и меньше, трехлетней, и потом только четырехнедельной, и тогда я начинаю существовать как я». Теперь она часто ела нормально, уже не голодала из чувства долга или не мучила себя, делая себя больной, и больше не чувствовала себя постоянно отслеживаемой, оцениваемой и осуждаемой. Она нашла себя и научилась быть одной без чувства невыносимого отвержения.

Дуглас – последний случай – был также нетипичным мужчиной около шестидесяти. Когда он пришел, он был в опасной близости от смерти по нескольким причинам – несчастный случай, который был своего рода проверкой для него на ресурсы выживания в крайней ситуации. Он был весьма истощен,  и он неуклюже разваливался в кресле, как будто не имел телесной структуры вообще. Его целиком контролировала его мать, а отец умер, когда ему было три года. Недавно стало заметно, что он уже держится прямо, его личность стала сильнее за счет того, что интерпретации возвращают его к прошлому и достигают его ядра. Недавно у него было два сна. В одном он вскрикнул: «С меня достаточно мешающих мне женщин!» Тогда он забыл прийти на следующую сессию, что было необычным при его щепетильности и пунктуальности; его конфликт зависимости-противодействия в отношении меня как матери стал слишком сильным. Вскоре после этого у него был сон, в котором руки матери обвивались вокруг его шеи, и она сзади держала его мертвой хваткой. Он ударил ее и крикнул: «Отойди от меня!»

Приступы неконтролируемой рвоты с недавнего времени стали случаться только тогда, когда он выходил за едой или ел на людях; в этих ситуациях  он снова чувствовал себя зависимым и контролируемым или виновным и тревожным из-за своей жадности и расточительства, или же это случалось в результате  фрустрации и гнева, потому что пища или обслуживание не удовлетворяли его. Приступы мигрени и головокружения, которые были одно время частыми,  стали нерегулярными. Они всегда связаны с обладанием чем-то хорошим, с достижениями или успехом, который не одобряется материнской фигурой, или с растущим чувством вновь обретенной свободы, которая пугает его. Теперь он почти готов прекратить свой анализ, но боится смерти  и конца, которые в его случае действительно совпадают с закатом его жизни.

Я хотела бы теперь  суммировать свои предположения. Сначала я назвала свою статью «Обратный ход метаморфоз», потому что превращение, которое должно произойти –  не от простого к сложному, как в природе, а от многостороннего внешне соматического синдрома к его базовым, первичным эмоциональным составляющим в детстве.

У анорексических пациентов искаженное отношение и ненормальная озабоченность пищей становится центральным в их жизни и задает регрессию и фиксацию на раннем оральном уровне развития. Функция питания используется для разрешения или маскировки сложных эмоциональных и межличностных проблем.

Причиной последующих синдромов, по-видимому, является неадекватная материнская реакция на потребности ребенка с рождения до взрослости, и нужно учитывать, что опыт неудовлетворительного кормления встречается вместе с продолжительными искажениями в общении на всех уровнях. Эти факторы ведут к замораживанию или деформации эго-структуры, искажению концепции тела и задержке психологического роста. Вследствие  этих дефектов пищевые расстройства являются  тщетными попытками пациента контролировать свою жизнь. Симптомы являются патологической попыткой приобрести некоторую идентичность и попытаться  удовлетворить ненасытную жажду любви –  видимо, недостижимой.

  

Я привлекла внимание к пугающей степени соответствия между субъектом и объектом, т.е. между фантазийным образом пациентки себя как могущественной грозной груди-монстра и ее реальной матерью. Возникла ситуация взаимного отчуждения, в которой оба – и мать и ребенок – отвергали друг друга, будучи в то же время нужны друг другу, порождая таким образом взаимную ненависть. Отцы во всех моих случаях не вмешивались или не помогали ребенку. Сиблинговое соперничество было выражено больше, чем обычно, сиблинг противоположного пола всегда был более любимым ребенком, и пациентки безуспешно пытались устранить ревность, превзойти его или превратиться в него, изменяя форму.

Часто встречались психосексуальные нарушения, другие психосоматические симптомы и мысли о смерти, как и желание начать все сначала. Анорексические пациентки часто пытаются стать всемогущими и неразрушимыми через переедание, или пытаются уйти от себя через голод или пост в надежде возрождения в качестве самых любимых. Если терапия не удается, они быстро умирают, но в лучшем случае выживают и продвигаются к восприятию себя как человека, достойного любви и заботы.

 

 

© перевод с англ. Л.А. Хегай, 2003г.

 

 

Рис.1. Портрет Барбары

 

 

Рис.2. Картина Мунка «Крик».