Добрый день, уважаемый читатель. Хочу представить Вам клинический случай работы консультанта по грудному вскармливанию с разбором практических и теоритических шагов консультации.

Меня зовут Мария Гудуш. Я психолог-консультант по грудному вскармливанию. Меня приглашает семья, молодая мама «налаживать» грудное вскармливание в первые дни или месяцы после рождения малышки. Иногда бывает, что эти отношения не складываются естественным образом. Понимание ситуации и приспособление друг к другу и есть суть наших встреч.

Некоторые мамы чувствуют потребность в информации в период беременности и хотят подготовиться к родам. Именно такие мысли были у моей клиентки, назовем ее Роза. Мы  познакомились на занятии курсов по подготовке к родам. Я вела занятие по теме грудное вскармливание. На своих занятиях моей целью является рассказ о строении груди, физиологии лактации,  вариантах прикладывания, а так же некоторый обзор вопросов психологического состояния младенца. Так же мы пробуем прикладывать младенца-куклу для объединения теоритических моментов и ощущений «в теле», на которые мама и будет ориентироваться после родов, когда будет самостоятельно прикладывать малыша к груди.

Именно на таком групповом занятии и произошло наше знакомство с Розой. После родов мама написала мне сообщение, что приглашает меня для индивидуальной консультации т.к. не знает, как приложить к груди. Уточнила, что на две недели они с малышом задержались в роддоме и малыш был на искусственном 100% вскармливании. Сегодня они приехали домой, а на завтра Роза хотела бы организоватьнашу встречу. В роддоме груди приложили «формально» сразу после операции и далее кормили из бутылки смесью т.к. лечение мамы сильными препаратами запрещало прикладывание к груди.  Я рекомендовала следующие сутки покормить альтернативным способом без использования бутылки и пробовать прикладывать к груди.

На следующий день Роза отмечала следующее: «Грудь не хочет ни в какую, ну нет напора. А объём сцеженного молока упал вдвое…сейчас мне кажется, еще меньше будет».  Что мы наблюдаем, почему такие выводы делает мама? Дело в том, что в роддоме очень «мягкие» соски на бутылках. Если перевернуть бутылку дном вверх, то смесь будет литься из достаточно крупной дырочки. С грудью так не получится… Т.о. мама и мы понимаем, что младенец «запомнил щедрую» бутылку, а именно свои движения и ощущения при кормлении и связал их с удовольствием от чувства сытости. Т.е. выражаясь терминами психоанализа (согласно словарю Лаплаж,Понталис) возникло определенное  тождество восприятия при кормлении  связанное с бутылкой.  Мы понимаем, что такой маленький ребенок «опирается» на собственные сенсорные и телесные ощущения и может их не только запоминать, отличать, но и выражать свой отказ от «иного»объекта, т.к. свойства этого «иного» объекта, в данном случае материнской груди, не совпадают с ощущениями от бутылки-объекталегко и быстро удовлетворяющего пищевую потребность младенца. К тому же усилия для получения еды со стороны ребенка  минимальны. Грудь же такими характеристиками «потока» не обладает.  Теперь нам с Вами понятно о каком «напоре» говорит Роза.

   Эти реакции ребенка вызывают напряжение у матери, которая теперь может кормить грудью и на протяжении этих двух недель она сохраняла нужный объём молока регулярными сцеживаниями, но ребенок выражает отказ.  Поэтому цель рекомендации о кормлении альтернативно, т.е. без бутылки, техникой пальцевого докорма решала задачузаменить знакомые ощущения у ребенка на новые при гарантированной сытости. Техника пальцевого докорма состоит в кормлении через шприц сцеженным молоком при одновременном сосании мизинчика матери. Как это происходило?

При первой попытке покормить, по уточнениям мамы, достаточно много вылилось молока т.к. малыш не понимал, что происходит и только к третьему разу он «разобрался», какие собственные движения наиболее эффективны и съедал нужное количество молока. В данной ситуации мы наблюдаем, что в таком юном возрасте 15-ти дней ребенок может изменять, комбинировать свои врожденные навыки сосания в ответ на изменившиеся детали кормления, наблюдаем пластичность психомоторной организации младенца с одной стороны и некоторую устойчивость в отвержении груди с другой стороны. Что именно отталкивает от груди сложно сказать. Опираясь на опыт похожих ситуацию можно сделать предположение о индивидуальных особенностях новорожденных. Некоторые дети достаточно пластичны в восприятиихарактеристикОбъекта пищи т.е. кормятся из бутылки, из груди и через силиконовую накладку на грудь, и через пальчик, через ложку, из чашечки. При этом возраст детей разнообразный, от нескольких дней до 2 месяцев. А некоторые дети предпочитают что-то одно и продолжительное время настаивают на этом.

Но вернемся к Розе. Она пишет, что уменьшается объём молока, почему? Это,увы, частая история перехода на смесь. Если малыш не берет грудь или разлучен с мамой, то необходимо поддерживать работу молочной железы через регулярные сцеживания. Усталость, пропуски в сцеживании,психологические трудности, отсутствие поддержки от близких приводят к сложному эмоциональному состоянию молодой матери, а это сказывается на объёме молока. Советы врачей чаще всего сводятся к докорму смесью, часта фраза: «не мучайте ребенка-накормите из бутылки» для некоторых мам все решает в пользу смеси.Объёмы молока падают за несколько дней или месяцев и ребенок переходит полностью на искусственное питание. В моей практике были единичные случаи, когда врачи рекомендовали «бороться» за молоко, приглашать специалистов что бы уменьшить объём смеси и вернуться на грудное молоко. Убеждали в важности и пользе естественного продукта для здоровья малыша. В случае Розы она понимала причины падения молока и ждала нашу встречу для восстановления естественного процесса кормления грудью т.к. опасалась, что на долго «ее усилий и молока не хватит». Ребенок весь день и начало следующего дня, до моего визита, получал сцеженное молочко из запасов матери через пальцевой докорм, все попытки приложить к груди завершались плачем и отказам от груди.

    На третий день нашего общения с мамой и третий день дома после роддома мы увиделись. Меня встретила несколько встревоженная и уставшая мама. Младенец спал в кроватке с соской во рту, пауза в кормлении составляла 3 часа и скорее всего малыш был голодный. Своей задачей я видела понимание насколько важно Розе кормить ребенка грудью что бы «опираться на ее желание», которое она будет «передавать» своему сыну и найти доказательства того, что молока достаточно, что у нее «отличный напор», не хуже, а лучше чем в бутылке. Кроме ощущения и желания нам нужны были «факты», что Роза хорошая мать и молока достаточно.  Из нашего разговора и наблюдения я поняла, что желание мамы кормить очень большое, значит, она сможет эту энергию, удовольствие передать своему малышу, а это очень важно для них обоих. Мой осмотр груди показал, что молока достаточно. Правильные и мягкие сцеживающие движения «показали» Розе, что внутри нее «фонтан» молока бьющий вверх на 30-40 см. Обычно это вызывает большое удивление, непонимание, но неизменную радость кормящей мамы.Т.к. ранее самостоятельные сцеживание руками показывали капли молока. Субъективные ощущения родивших мам расплывчаты, часто женщина не верит себе, не видит очевидные факты, например достаточности молока. Поэтому зримые «доказательства» уместны. Убедившись, таким образом, в ошибочности своих предположений о «слабом напоре» нам предстоял следующий важный психологический этап. Я его называю и предлагаю маме метафору «чистого экрана», когда весь предыдущий опыт кормления как бы забыт. Считаю важным безусловную Веру матери в успешность прикладывания. Что ее мысли позитивны и успешны. Мы обсуждаем кормления грудью, как свершившийся факт, как уже произошедший в реальности и с этими мыслями прикладываем малыша.

 После разговора с мамой я знакомлюсь с младенцем. Всегда представляюсь и рассказываю ему о себе и о том, что мы сейчас будем делать. Скорее для знакомства «прошу показать» мне язычок, сморю отсутствие короткой уздечки, и через свои мысли«предлагаю» малышу представить, почувствовать ощущение радости кормления«маминой грудью». Рассказываю, как чудесно будет открываться его ротик и пить молочко. Обычно детки внимательно слушают и спокойно себя ведут, когда я их пеленаю с разрешения мамы, так же рассказывая им, что именно я делаю и для чего. Считаю пеленание важным фактором успеха т.к. оно помогает «организовать» малыша, уменьшает лишние движения, а следовательно и лишнее моторное возбуждение младенца.

Пьера Оланье в своей работе «Рождение тела, происхождение истории» нам пишет: «Каждому акту знания предшествует акт катексиса, который запускается аффективным опытом, сопровождающим такое состояние встречи, всегда присутствующее между психикой и средой-физической, психической, соматической,-которая ее окружает».

Мать что-то знает о себе, может оценить себя, быть собой довольной, чувствовать в себе силы для преодоления ситуации, когда пробует снова и снова, если некий реальный опыт успешен или есть надежда на успешность в будущем. Результат ее действий аффективно позитивен, достигает цели, приносит удовольствие. В данном контексте я понимаю аффект, как сильную эмоцию. А акт катексиса, как психическую динамику, направленность, эмоциональное вложение, заинтересованность, вовлеченность и увлеченность неким процессом «среды», объектом«среды» или его образом, как памятным следом о прошлом контакте с ним.

Роза могла думать, что ее грудь недостаточно хороша для младенца т.к. она видела уменьшение объёма сцеживания и чувствовала внутри себя мало молока, «возникало» знание о пустеющей груди, соматическая реальность тела рождает знание о нехватке, которое мучительно. Ее опыт и чувства от неудачных встреч-прикладываний негативно«заряжали» процесс, мог начаться отвод катексиса т.е. декатекис кормления грудью- самого надежного способа увеличить объём молока. Поэтому мое предположение и факты ошибочности ее знания о пустеющей груди «предлагает» знание о полной груди и это возвращает матери веру в себя, метафора «чистого экрана» дают возможность начать с начала. Мама чувствует поддержку и этот дополнительный психический заряд направляется на новую встречу младенца с матерью инаполненой грудью. Мы знаем, что встреча состоится еще до ее совершения потому, что это знание нужно нам всем и мы «возвращаемся» к природным, естественным знаниям которые не нуждаются в предварительном опыте, которые похожи на первый вдох младенца в новом мире, на врожденные чувства понимания матери.

 Опускаю «технические» детали прикладывания, считаю важным итог. Из трех поз предложенных маме и младенцу две позы понравились младенцу, а маме все три. Ребенок«откликнулся» на врожденные стимулы и активно, глубоко брал грудь. Мы видели и слышали глотки, которые нам говорят об эффективном кормлении. Мама чувствовала комфорт в груди и счастье в сердце. После обсуждения других вопросов мы расстались. Время консультации составило приблизительно три часа. Я рекомендовала маме первое время контролировать вес малышки. Через сутки после консультации контрольноевзвешивание показала привес в день равный 50 гр. при нижней границе набора веса в 20 граммов (рекомендация ВОЗ).

Подводя некоторый итог данной консультации  мне бы хотелось отметить, на мой взгляд, решающие факторы преодоления трудностей процесса прикладывания к груди, преодоления первичных восприятий, ощущений и опыта кормления, как у младенца, так и у матери.Изначальное присутствие искусственного объекта-бутылки у некоторых детей вызывает запоминание, узнавание и стойкое привыкание к нему т.е. они Нагружают (словарь Лапланш) объект-бутылку через свое сенсорное и моторное восприятие и без смены патерна кормления на близкий, но все же иной иногда не удается «преподнести» Грудь, как источник пищи.Хотя в моей практике были и такие случаи, когда утром еще была бутылка, а следующее кормление уже сразу ребенок брал грудь.

Считаю, что кроме новых ощущений кормления младенца именно настрой мамы имеет решающее значение. Поэтому перед прикладыванием я наблюдаю за состоянием мамы, уделяю достаточно времени для обсуждения, исследования желания мамы кормить, веры в свои силы. Вдохновляю ее удачей, тем самым помогая развеяться сомнениям в своих возможностях. Мы вместеисследуем возможности и «создаем иллюзию, мечту», что все хорошо и «предлагаем» ее малышу, как факт, как нашу реальность восприятия. Я представляю себе этот контакт, диалог и рассказываю о нем малышу и маме. Щедро делюсь своими чувствами и образами. Таким образом, используя пластичность восприятия младенца через «новую моторику» кормления и новое психологическое состояния матери становится возможным преодоление закрепившегося состояния, формируется новая связь, как мы понимаем более естественная.Я верю, что желания ребенка движутся к материнской груди, как к солнышку тянется все живое.Что, не смотря на разнообразные препятствия закон природы «ведет» малыша навстречу маме, которая встречает его желание кушать наполняющейся молоком грудью, мягкой улыбкой и нежностью. Встреча этих двух взаимных желаний создает жизнь в ее естественных и простых проявлениях поддержки и безусловной любви.

Если мы посмотрим на этот случай несколько шире, то с моей точки зрения, можно в нем увидеть иллюстрацию сути и закономерностей фаз психосексуального развития по Фрейду.Младенец находясь, проживая оральную фазу развития в буквальном смысле нуждается в поглощении пищи и «желательно»  с минимальными усилиями.Иллюстрацией этого довода является предпочтение бутылки материнской груди. А символически нуждается в наполнении эмоциями матери, ее психическом контенировании своих телесных состояний.Объектом его влечения является грудь или бутылочка, а ощущения наполненности в желудке и удовлетворенного сосательного рефлекса понижают физическое и психическое напряжение, быстро приносят удовольствие т.о. цель влечения достигнута благодаря первичному принципу психического функционирования. Можно предположить, что символически матери, для преодоления трудностей кормления, важно быть в состоянии анальной фазы, когда ее оральная фаза удовлетворена и успешно психически пройдена. Она становится способной кормить «Другого» будучи наполненной как физически, так  и психически. Ее внешние, внутренние объекты влечения, приносящие удовольствие ей самойвсегда доступны и это дает возможность спокойно «выделять продукт» ввиде молока и любви без страха исчерпаться. Объект материнских желаний не младенец, он объект заботы. Мать, материнская грудь, являясь объектом для Эго ребенка приносит ему физическое удовольствие, его Оно, как источник всех влечений удовлетворено. Для матери же младенец и его сытость т.е. удовлетворение является моральным удовольствием источник которого ее Супер Эго. И вероятно то, что источники влечения у младенца и матери разные является залогом отсутствия инцестуозных отношений, когда мать может «использовать» младенца для получения собственных удовольствий или в качестве защиты, например от собственной матери. Данные рассуждения я бы хотела обсудить в другой статье с другими клиническими примерами в ситуациях долгокормления грудью. В данном случае мы наблюдаем начало истории, где материнская грудь стала объектом желания младенца, а младенец стал объектом заботы матери в самом естественном проявлении: накормить, успокоить и подарить свою любовь.